Chapitre 37 Fractures transcervicales de l’épiphyse proximale du fémur

Ce que vous savez déjà

• Elles sont parmi les urgences traumatologiques les plus fréquentes du vieillard.

• Elles surviennent en général, de ce fait, sur un terrain souvent polytaré et dénutri.

• Leur traitement doit donc, en priorité, essayer de l’améliorer et, tout au moins, éviter de l’aggraver en redonnant le plus rapidement possible une certaine autonomie, généralement grâce à une prothèse.

• Elles se voient aussi chez le sujet jeune dans un contexte traumatique différent, et posent encore des problèmes de pseudarthrose et, surtout, de nécrose secondaire.

Ce que nous pouvons préciser

Leur classification

Elle a pour but, d’une part, de préciser la nature du trait et les composantes de pression et de cisaillement à son niveau, et d’autre part de prévoir les troubles trophiques (nécrose) par atteinte capsulaire et vasculaire circonflexe.

Elle est donc surtout intéressante à connaître lorsque l’alternative prothèse/ostéosynthèse peut se poser.

• Selon Sœur puis Molé et Ricard, on peut distinguer :

– des fractures à bec ou cône céphalique, les plus fréquentes, qui sont, sauf dans leurs formes mineures, des fractures instables ;

– des fractures à bec cervical, où la console de stabilité est importante (figures 37.1 à 37.3).

• La classification de Pauwels reprend cette notion en 3 types, en fonction de l’angle du trait de fracture par rapport à l’horizontale : type I de 0 à 30°, type II de 30 à 60°, type III au-dessus.

• Selon Garden, 4 types radiologiques peuvent être distingués :

– I : fracture en coxa valga, travées verticalisées ;

– II : fracture sans déplacement ;

– III : fracture en coxa vara gardant des connexions vasculaires (travées céphaliques horizontales, prédominance de l’image céphalique sur celle du col) ;

– IV : la tête est libre dans le cotyle, les travées sont parallèles mais décalées (figures 37.4 à 37.8).

• Mais il faut y adjoindre :

– la recherche de l’importance de l’angulation et de la comminution dorsale sur le profil ;

– l’évaluation du déplacement selon Lamare (figure 37.9).

Fig. 37.1 Bec cervical.

Fig. 37.2 Bec céphalique.

Fig. 37.3 Fracture spiroïde du col.

Fig. 37.4 Col normal.

Fig. 37.5 Garden I.

Fig. 37.6 Garden II.

Fig. 37.7 Garden III.

Fig. 37.8 Garden IV.

Fig. 37.9 Classification de Garden complétée par Lamare (grand déplacement si L est au-dessous de CC’).

Leur bilan radiologique

• Il est toujours incomplet sur les clichés effectués en urgence.

• Il ne pourra être interprété valablement qu’en salle après installation sur une table orthopédique pour les malades dont le terrain peut faire discuter une ostéosynthèse.

Leur bilan général

Il est au moins aussi important, si ce n’est plus, que le bilan fracturaire.

Il doit évaluer :

• l’âge (état civil et âge réel), séparant selon l’OMS :

– les sujets jeunes, au-dessous de 60 ans ;

– les gérontins, de 60 à 75 ans ;

– les vieillards, de 75 à 90 ans ;

– les grands vieillards, au-dessus de 90 ans ;

• l’autonomie motrice : grabataire, fauteuil, déambulation ;

• le psychisme et les risques de syndrome de glissement ;

• le contexte social : vie à domicile (entouré, seul), en maison de retraite, en hospice, en asile ;

• le degré d’atteinte des principales fonctions :

– cardiovasculaires : insuffisance cardiaque et risques thromboemboliques ;

– pulmonaires ;

– urinaires : incontinence et infection ;

– digestives : anorexie et troubles du transit (diarrhée) ;

– cutanées : escarres.

Leur traitement

Vous avez à votre disposition :

• L’abstention, soit comme traitement en décubitus des formes sans déplacement, soit comme refus de tout traitement devant le contexte général, l’état grabataire et l’indolence du foyer.

• L’ostéosynthèse après réduction rigoureuse, à foyer fermé en percutané par la mise en place de deux ou, de préférence, trois vis de type Garden (figure 37.10) parallèles, ou à foyer ouvert par une vis-plaque à compression (figure 37.11) [**].

• L’ostéosynthèse associée soit à un greffon pédiculé dorsal dans un but trophique, soit à une ostéotomie essentiellement de valgisation dans un but mécanique (peu employée).

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