Cas 37 Échec d’une chirurgie du rachis lombal

OBJECTIF

La radiologie doit fournir l’imagerie demandée, sauf si le radiologue contacte le clinicien demandeur en cas de litige ou de contradiction avec la demande d’examen.

PATIENT(E)

Une femme âgée de 36 ans, secrétaire, qui ne fume pas et ne boit pas.

ANTÉCÉDENTS

La patiente a ressenti des douleurs intermittentes du bas du dos durant les 13 dernières années, avec une augmentation sévère de l’intensité les six dernières années après un programme d’exercice physique qu’elle avait suivi afin de diminuer ses douleurs chroniques. Malheureusement, ces exercices physiques ont entraîné une sciatique au niveau de son membre inférieur gauche. La patiente et son médecin généraliste n’ont pas eu d’explications établies par un spécialiste concernant les lombalgies continues et la sciatique gauche, malgré de nombreux clichés radiographiques et un myélogramme du rachis lombosacral.

DOLÉANCES ET SIGNES FONCTIONNELS (fig. 37.1)

Une lombalgie sévère et continue irradiant à la face postérolatérale de la jambe gauche jusqu’à la cheville. Parfois, la patiente ressent des irradiations légères dans la face postérieure de la cuisse droite. Les mouvements de rotation comme lors du passage de l’aspirateur peuvent provoquer une augmentation et une exacerbation de la sciatique gauche. Des accès de toux et d’éternuements peuvent provoquer une augmentation de la lombalgie et des douleurs de sciatique gauche. Elle a essayé des AINS, des analgésiques et le diazépam, sans succès ; elle a développé une gastrite et des constipations en prenant ces médicaments. Elle a essayé également la stimulation électrique nerveuse transcutanée, l’acupuncture, les manipulations ostéopathiques et les massages sans « réel » succès.

Figure 37.1

ÉTIOLOGIE

Inconnue pour le syndrome de lombalgie sévère présenté.

EXAMEN CLINIQUE

La patiente ne présentait pas d’inégalité clinique de longueur de jambes mais, à cause des symptômes douloureux, il n’était pas possible de définir s’il y avait une obliquité du bassin. Il y avait des spasmes musculaires intéressant la région lombosacrale et elle était non douloureuse du côté droit. Les amplitudes de mobilité active du rachis lombal en position assise étaient très limitées par la lombalgie.

Les réflexes aux membres inférieurs étaient normaux. Le réflexe cutané plantaire était normal. Le tonus et la force musculaire étaient normaux. La sensibilité à la piqûre et le toucher sur tout le membre inférieur gauche étaient ressentis « égaux » par la patiente. Le lever de jambe tendue gauche était limité et mesuré à 20° à cause d’une augmentation de la lombalgie et de la sciatique gauche. À droite, il était limité à 40° pour les mêmes raisons. Le lever de la jambe gauche associé à une dorsiflexion du pied causait une augmentation des lombalgies et de la sciatique gauche. La même manœuvre à droite ne révélait pas d’augmentation des douleurs. La manœuvre de Valsalva (se pencher en avant) n’aggravait pas de manière significative sa lombalgie ou sa sciatique gauche, suggérant qu’il n’y avait pas de lésion comprimant l’espace médullaire.

IMAGERIE

De nombreuses radiographies ont été prises mais aucune ne rapporte les éléments suivants :

• l’anomalie présacrale du côté droit au niveau S1–S2, c’est-à-dire une fusion des corps de L5–S1 (fig. 37.2) ;

• du côté gauche, des remaniements ostéophytiques au niveau de l’espace vestigial du disque intervertébral S1–S2. Le myélogramme lombosacral a été réalisé et n’a rapporté « aucune anomalie ».

Figure 37.2 Radiographie de face du rachis lombosacral en charge. Noter (1) la lombalisation du côté droit de la vertèbre L5, (2) la fusion partielle du processus transverse droit de S1 avec l’aile du sacrum droit (flèches blanches), et (3) les ostéophytes du côté gauche (flèche blanche) qui comblent l’espace du disque intervertébral vestigial de S1–S2.

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