Épidémiologie

En France, le nombre d’accouchements de femmes séropositives pour le VIH est d’environ 1 500 par an. La prévalence chez les femmes enceintes est proche de celle de la population générale, de l’ordre de 2 ‰ (données de la notification obligatoire à l’Institut de Veille Sanitaire : www.invs.sante.fr). L’incidence des nouvelles contaminations, qui se font essentiellement par voie sexuelle, tend enfin à diminuer, mais reste de l’ordre de 7 000 par an (dont 40 % de femmes). L’Île-de-France et les Antilles-Guyane sont les régions les plus touchées.

Sur le plan mondial, il est estimé que 33 millions de personnes sont porteurs du VIH, qu’il y a 2,7 millions de nouvelles contaminations par an, et 2 millions de décès par an, dont 280 000 enfants (www.unaids.org/fr/default.asp). Les séroprévalences les plus élevées sont en Afrique australe, où elles dépassent 25 % chez les femmes enceintes, alors qu’elles sont de l’ordre de 1 à 10 % en Afrique de l’Ouest. Cela se reflète chez les immigrées venant de ces pays ; ainsi, les Africaines représentent environ 70 % des femmes enceintes infectées par le VIH en France.

Indications thérapeutiques chez la femme infectée par le VIH

En l’absence de traitement, la période asymptomatique dure en moyenne de 8 à 10 ans avant l’évolution vers le SIDA . Cette évolution diffère beaucoup selon les individus. Deux marqueurs pronostiques sont utilisés : la diminution de la numération des lymphocytes CD4 traduisant le déficit immunitaire et le taux d’ARN VIH plasmatique (charge virale) traduisant la réplication.

Les médicaments antirétroviraux diminuent la réplication virale sans supprimer le virus de l’organisme. Le premier antirétroviral, la zidovudine (Rétrovir® , AZT ) fait partie de la classe des inhibiteurs nucléosidiques de la reverse transcriptase . Les autres classes sont les inhibiteurs de la protéase virale , les inhibiteurs non nucléosidiques de la reverse transcriptase et, plus récemment, les inhibiteurs de la fusion , les anti-CCR5 et les anti-intégrases .

Des combinaisons de molécules permettent d’obtenir une charge virale plasmatique indétectable en quelques semaines, effet qui est prolongé si l’observance est bonne. La remontée du taux de CD4 est plus lente (plusieurs mois ou années). Leur efficacité, virologique et clinique, justifie l’acronyme HAART (Highly Active AntiRetroviral Therapy, thérapeutique antirétrovirale hautement active).

Les combinaisons les plus utilisées actuellement sont des trithérapies de deux analogues nucléosidiques et une antiprotéase, ou bien un inhibiteur non nucléosidique. Plusieurs autres types de combinaison, comportant une à cinq molécules, sont également utilisés.

Hors du contexte de la prophylaxie, le traitement est à vie. Compte tenu des contraintes et des effets secondaires, la mise en route d’un traitement est envisagée avec les patients selon l’état immuno-virologique. Il y a une indication à traiter lorsqu’il y a des symptômes cliniques ou un taux de lymphocytes CD4 diminué, à moduler selon la charge virale. Actuellement, les recommandations sont de traiter un taux de CD4 inférieur à 350 à 500/mm³.

Toxicité des antirétroviraux pour le fœtus/enfant

La plupart des antirétroviraux passent la barrière placentaire à des degrés variables. La seule molécule tératogène est l’efavirenz (Sustiva® , Atripla® ). Chez le singe, une étude a observé 3 malformations sur 20 expositions : une fente palatine, une anencéphalie avec anophtalmie et une microphtalmie. Des cas de malformations sont rapportés chez l’homme, mais leur fréquence semble faible. Les analogues nucléosidiques, en particulier l’AZT, entraînent fréquemment des neutropénies et surtout des anémies, de sévérité variable. Les anémies sont réversibles à l’arrêt du traitement, mais des conséquences à long terme sur l’hématopoïèse ont été mises en évidence. En outre, les analogues nucléosidiques sont associés à la survenue de cytopathies mitochondriales parfois irréversibles à l’arrêt du traitement. Dans les études françaises [1], la fréquence de cette pathologie était de 1 % (13/1 229) après exposition à AZT + 3TC et de 0,4 % (5/1 318) sous AZT, contre aucun cas (0/1 732) en l’absence d’exposition aux traitements. Les symptômes sont le plus souvent neurologiques (convulsions, retard psychomoteur), parmi lesquels 2 décès. On note des cas de cardiomyopathie ou de myopathie, mais il existe des formes asymptomatiques dont le diagnostic est ignoré en pratique courante. Le risque de cancer dans l’enfance ne paraît pas augmenté, hormis après exposition in utero à la didanosine. Un risque d’hypotrophie a été évoqué par certains auteurs, mais a pu être écarté par l’analyse de la cohorte française EPF (Enquête périnatale française) [2]. La possibilité qu’il y ait d’autres effets à long terme demeure une préoccupation, y compris pour les molécules qui ne disposent pas encore d’un recul, telles le ténofovir (Viread®, Truvada®), et dont l’utilisation est croissante.

La prescription et la surveillance doivent tenir compte également des risques de toxicité pour la mère, notamment si elle est traitée exclusivement pour la prévention de la transmission mère-enfant.

Transmission mère-enfant du VIH

Taux de transmission (fig. 36.1)

Sans prévention, le taux de transmission mère-enfant du VIH-1 est de l’ordre de 20 %. La charge virale (taux d’ARN VIH) plasmatique est le déterminant le plus important. Le taux de transmission augmente proportionnellement à la charge virale maternelle, en l’absence de traitement ou sous traitement antirétroviral, et ce quel que soit le type de traitement (fig. 36.2). Lorsque la charge virale plasmatique à l’accouchement est indétectable (< 50 copies/mL), le risque de transmission mère-enfant est faible (3 ‰), sans être nul [3]. Cette transmission « résiduelle » s’observe le plus souvent lorsque la charge virale est élevée au 2^e trimestre, le contrôle virologique étant obtenu tardivement dans la grossesse [4].

Fig. 36.1 Évolution du taux de transmission mère-enfant du VIH-1 dans la cohorte française EPF.

Fig. 36.2 Taux de transmission du VIH-1 en fonction de la charge virale maternelle (ARN VIH-1) à l’accouchement, chez les femmes traitées et accouchant à plus de 37 SA (données EPF 2001–2007). À noter que 96 % des femmes avaient une charge virale inférieure à 1 000 copies/mL. Taux global de transmission = 35/3 729 = 0,94 %.

Divers autres facteurs sont associés au risque de transmission. En particulier, le type de virus est important, car pour le VIH de type 2, virus beaucoup moins répandu que le type 1, le taux de transmission mère-enfant n’est que de 1 à 4 % sans prévention. Les caractéristiques génétiques du fœtus jouent un rôle, qui est peu connu, hormis l’observation que les filles sont plus souvent infectées que les garçons.

Moments et mécanismes de la transmission mère-enfant

La transmission mère-enfant peut survenir in utero, à l’accouchement [5] ou par l’allaitement. La transmission à l’accouchement est plus fréquente que la transmission in utero (fig. 36.3).

Fig. 36.3 Moments de la contamination (transmission mère-enfant) (en dehors de tout traitement et de tout allaitement au sein) estimé en semaines avant la naissance.

d’après [5]

En cas de transmission in utero, l’enfant est virémique dès la naissance. La transmission in utero n’a pas lieu au 1^er trimestre, est exceptionnelle au 2^e trimestre et survient plutôt dans les dernières semaines de la grossesse. L’infection congénitale par le VIH n’entraîne pas de malformation ou dysmorphie ; de rares cas de fœtopathie ont été décrits suite à des infections in utero, cela avant l’avènement des traitements.

Il est donc impossible d’envisager un diagnostic anténatal de l’infection à VIH.

Le virus peut être transmis par voie hématogène transplacentaire ou par voie ascendante. L’exposition du fœtus au VIH est fréquente, sans toutefois donner toujours lieu à une contamination.

Facteurs obstétricaux

L’importance des facteurs obstétricaux a été mise en évidence avant l’utilisation d’antirétroviraux. La césarienne programmée, à membranes intactes, a un effet protecteur parfaitement démontré [6], mais qui semble superflue chez les femmes traitées efficacement.

Le taux de transmission mère-enfant augmente en cas d’accouchement prématuré (fig. 36.4), de rupture prématurée des membranes (le taux de transmission augmentant en fonction de la durée d’ouverture de l’œuf), de chorioamniotite et de liquide amniotique sanglant. Les autres facteurs obstétricaux de transmission mère-enfant sont la gémellité, qui augmente le risque de transmission pour le premier jumeau, et les gestes invasifs ou traumatisants au cours de la grossesse (amniocentèse, cerclage, version par manœuvres externes, amnioscopie) [7, 8]. Cette relation est plus difficile à évaluer depuis l’introduction de la prophylaxie antirétrovirale, en raison du nombre plus faible d’enfants infectés.