Clinique

La période d’incubation varie de 50 à 150 jours. L’hépatite aiguë B est asymptomatique dans la majorité des cas. Les symptômes pré-ictériques les plus fréquents sont des céphalées, une asthénie, une anorexie, la fièvre, plus rarement des arthralgies, des myalgies, des nausées, une gêne de l’hypocondre droit, un foie sensible à la palpation ou une éruption cutanée. L’ictère, qui dure 2 à 6 semaines, s’accompagne d’un prurit, d’urines foncées et de selles décolorées. Une forme fulminante avec insuffisance hépatocellulaire survient dans 0,1 à 1 % des cas, pouvant nécessiter une transplantation hépatique. Dans 5 à 10 % des cas, l’infection devient chronique, avec un risque de cirrhose d’environ 20 % et de carcinome hépatocellulaire de 2 à 5 % par an. En France, une enquête nationale sur la mortalité réalisée en 2004–2005 a permis d’estimer que 1 507 décès (IC 95 % : 640–2 373) étaient associés au VHB (Ag HBs trouvé positif), soit un taux de mortalité de 2,2 pour 100 000 (IC 95 % : 0,8–3,7) (http : //www.invs.sante.fr/publications/2006/prevalence_b_c/vhb_france_2004.pdf). Le stade de la maladie au moment du décès est au moins une cirrhose dans 93 % des cas et un carcinome hépatocellulaire sur cirrhose dans 35 % des cas.

Biologie

Au stade aigu de l’infection, le premier marqueur détectable dans le sang est l’ADN viral par PCR ultrasensible. L’Ag HBs apparaît 2 à 7 semaines avant les signes cliniques ou biologiques (élévation des transaminases, de la bilirubinémie). L’hépatite est dite chronique si l’Ag HBs est détectable au-delà de 6 mois. Au stade aigu, les anticorps anti-HBc de type IgM sont positifs, remplacés par des anticorps anti-HBc de type IgG à partir du 6^e mois. L’Ag HBe, marqueur de réplication virale, est également présent précocement au stade aigu. La séroconversion HBe survient le plus souvent vers le 4^e mois en cas de guérison. Cependant les anticorps anti-HBe peuvent également être présents alors que l’Ag HBs persiste. Il s’agit soit d’un portage inactif de l’Ag HBs, soit d’une mutation virale appelée précore. L’apparition d’anticorps anti-HBs signe la guérison.

Les tableaux 35.1 et 35.2 résument les différentes situations sérologiques et leur interprétation.

Tableau 35-1 Différentes situations sérologiques dans la détection de l’hépatite B.

Tableau 35-2 Différentes situations sérologiques dans la détection de l’hépatite B.

Influences respectives

L’infection virale B n’est pas une cause connue de malformation fœtale. Cependant, un risque accru de menace d’accouchement prématuré et de diabète gestationnel a été mis en évidence dans une étude cas-témoin chinoise [5].

La grossesse n’augmente pas les risques d’hépatite aiguë sévère, et modifie peu l’évolution naturelle d’une hépatite chronique. Cependant, des phénomènes de réactivation du VHB ont été rarement rapportés, ainsi qu’une augmentation de la charge virale en fin de grossesse ou dans le post-partum [6, 7]. À l’inverse, des séroconversions HBe et HBs ont également été observées dans le post-partum [6]. En pratique, il faut réévaluer la situation après l’accouchement.

Transmission mère-enfant du VHB

Le principal risque en période périnatale est la transmission verticale. Le nouveau-né est contaminé par le sang ou les sécrétions du tractus vaginal de la mère infectée pendant le travail, par le biais d’un traumatisme natal, d’abrasions épidermiques mineures ou de l’ingestion des liquides infectés. La voie de contamination hématogène est nettement plus rare mais bien documentée [8–11]. Le risque de transmission à l’enfant dépend du type d’infection maternelle et du terme. Dans les hépatites aiguës survenant au cours du 1^er ou du 2^e trimestre de la grossesse, l’enfant sera rarement infecté, alors qu’au cours du 3^e trimestre, le risque de transmission est d’environ 70 % [12, 13]. Lors des infections chroniques sans marqueur de réplication (Ag HBs positif, Ag HBe négatif, ADN négatif), le risque de transmission à l’enfant à la naissance est d’environ 10 à 20 %, alors qu’il est de 90 % si la charge virale est élevée (> 10¹⁰ copies/mL) [14–16].

La transmission horizontale via l’allaitement maternel est également possible, le virus ayant été mis en évidence dans le lait maternel [17–19].

Avant la grossesse : procréation médicalement assistée

Si l’un ou l’autre ou les deux membres du couple sont atteints par le virus B, l’assistance médicale à la procréation ne peut être réalisée que dans les centres autorisés à cette pratique. Ces derniers doivent se conformer aux règles de bonnes pratiques spécifiques définies par l’arrêté du 10 mai 2001 (publié au Journal Officiel du 15 mai 2001 p. 7735).

Durant la grossesse

En France, le dépistage sérique de l’Ag HBs est obligatoire au 6^e mois de grossesse depuis 1992 (même en cas de vaccination antérieure). En cas de découverte d’un Ag HBs positif, la première étape consiste à le confirmer sur un second prélèvement. En cas de confirmation, des co-infections par VIH, VHC et hépatite Delta doivent être recherchées, et l’enquête sérologique doit être complétée par la recherche des anticorps anti-HBs et anti-HBc chez la femme. L’entourage doit aussi être dépisté. Un bilan biologique complémentaire devra être effectué (NFS, plaquettes, taux de prothrombine et bilan hépatique). Selon le profil sérologique, le statut HBe et la charge virale seront déterminés. Des mesures de précaution devront être mises en œuvre pour le personnel soignant. Il n’existe aucune recommandation particulière de suivi clinique ou échographique de la grossesse en cas d’hépatite aiguë ou chronique B. En revanche, il est indispensable d’orienter la patiente vers un hépatologue avant le terme.

Le traitement antiviral n’est pas toujours indiqué dans l’hépatite B chronique, et presque jamais en cas d’hépatite B aiguë (il peut être discuté en cas d’hépatite fulminante). L’interféron est contre-indiqué pendant la grossesse, et les analogues nucléotidiques ou nucléosidiques ne doivent être employés qu’en cas de nécessité absolue pour la mère, justifiant le risque pour le fœtus [20]. Une étude récente rapportée par le registre APR (Antiretroviral Pregnancy Registry), portant sur 9 948 nouveau-nés de mères infectés par le VIH et/ou le VHB, vivants et exposés in utero à la lamivudine (n = 7 720) ou au ténofovir (n = 942), a montré que le risque de malformations était comparable à celui d’une cohorte témoin [21]. Le choix de première intention est donc la lamivudine. Si une grossesse débute alors que la patiente a déjà un traitement antiviral, le passage à la lamivudine peut être envisagé, mais ne peut être recommandé, et le risque de réactivation virale chez la mère doit être pris en compte. Enfin, plusieurs études suggèrent la possibilité d’une prévention de la transmission mère-enfant par l’usage de la lamivudine dans le dernier trimestre de la grossesse [22–24] chez les patientes avec une charge virale très élevée (> 10⁸ copies/mL). Les gammaglobulines ont également été évaluées dans la prévention de la transmission in utero du VHB avec des résultats discordants selon les études [25, 26].

À l’accouchement

Il convient d’éviter un travail prolongé ainsi que les procédures invasives prénatales (électrodes au scalp, prélèvements de sang fœtal à des fins de détermination du pH ou des lactates). On ne considère pas que la césarienne offre une protection contre la transmission verticale, car une seule étude a montré des arguments en faveur de la césarienne [27]. Les extractions instrumentales doivent être limitées au maximum afin de limiter les altérations du cuir chevelu.

Après l’accouchement

La seule prévention efficace est l’association d’une immunoprophylaxie et d’une sérovaccination des nouveau-nés. L’immunoprophylaxie doit être effectuée même si l’Ag HBs a disparu au moment de l’accouchement. En l’absence de séroprophylaxie, le risque de transmission est de 90 % si l’ADN viral est positif (supérieur à 100 000 copies) et entre 10 et 20 % des cas s’il est négatif (inférieur à 10 000 copies) [28]. L’efficacité de la sérovaccination est d’environ 90 % [29]. Malgré les recommandations, elle ne serait effectuée que dans 60 % des cas. L’injection de gammaglobulines anti-HBs doit être réalisée idéalement avant la 12^e heure de vie [30], en intramusculaire, avec une dose au mieux adaptée au statut de la mère vis-à-vis de la réplication virale et de l’Ag HBe (100 UI si ADN négatif et Ag HBe négatif, 200 UI sinon). La première dose de vaccin doit également être injectée en intramusculaire sur un autre site dès le premier jour de vie. Il s’agit d’un schéma à trois injections (J0, M1 et M6). Une dose supplémentaire de vaccin doit être administrée à 2 mois pour les prématurés et les enfants de faible poids (< 2 000 g). Dans tous les cas, le suivi sérologique (dosage de l’Ag HBs et de l’anticorps anti-HBs) de l’enfant devra être prolongé (à 1 an et 1 à 4 mois après la dernière dose de vaccin). En cas de non-réponse à la sérovaccination, l’enfant restera le plus souvent porteur chronique asymptomatique (même si une authentique hépatite néonatale est possible). Ses enfants doivent donc être suivis au long cours sur le plan viral. De la même façon, des cas d’exacerbation virale ayant été rapportés chez la mère dans le post-partum, les femmes doivent être suivies de près après l’accouchement par un hépatologue [31].

Allaitement

Le virus de l’HVB est présent dans le lait maternel. En fonction du stade l’hépatite B, il faut expliquer, voire déconseiller ou proscrire l’allaitement maternel. Cependant, si l’immunoprophylaxie a été bien conduite, et qu’il n’y a pas de lésions mammaires, l’allaitement maternel est possible. L’autorisation d’allaiter doit également tenir compte des co-infections éventuelles (VIH) et de la nécessité d’un traitement antiviral chez la mère.

Prévention de l’hépatite B

La prévention de l’hépatite B dans la population générale passe par l’identification des personnes à risque élevé d’exposition (partenaires multiples, institutions psychiatriques, toxicomanes, voyageurs en pays d’endémie, résidence en zone d’endémie, activités professionnelles à risque, patients à risque de transfusions massives et/ou itératives, entourage d’un sujet infecté, détenus). Par ailleurs, dans une perspective de contrôle à plus long terme, la vaccination des nourrissons et le rattrapage des enfants et adolescents jusqu’à l’âge de 15 ans révolus sont recommandés [32]. Ces recommandations d’ordre général s’appliquent à la femme enceinte. Ainsi, la découverte d’une hépatite aiguë B chez un membre du foyer familial d’une femme enceinte non immunisée est une indication à la sérovaccination immédiate de la future maman et à la sérovaccination de l’enfant à la naissance.

Le vaccin contre l’hépatite B est composé d’un antigène de surface. Il est dépourvu de pouvoir infectant. Il n’y a donc pas lieu de craindre une infection embryofœtale par le virus de l’hépatite B lors d’une vaccination en cours de grossesse. Les données publiées chez les femmes enceintes exposées au vaccin contre l’hépatite B sont peu nombreuses mais, à ce jour, aucun élément inquiétant n’a été rapporté. En pratique, le CRAT (Centre de référence sur les agents tératogènes) (http://www.lecrat.org/) stipule qu’en prévision d’une grossesse, il n’y a aucun délai à respecter entre une vaccination contre l’hépatite B et le début de la grossesse et que, concernant la vaccination chez une femme enceinte, celle-ci est possible, s’il y a une indication, quel que soit le terme de la grossesse. En ce qui concerne la découverte d’une grossesse après vaccination, la patiente peut être rassurée quant aux risques embryofœtaux du vaccin contre l’hépatite B. La vaccination peut même être poursuivie en cours de grossesse si toutes les doses n’ont pas été administrées. En cas d’allaitement, le vaccin contre l’hépatite B étant dépourvu de pouvoir infectant, il n’y a pas lieu de craindre une infection de l’enfant. Au vu de ces éléments, cette vaccination est possible pendant l’allaitement. La vaccination de la mère n’est pas un motif pour modifier la vaccination de l’enfant lorsqu’elle est prévue.

Clinique

Après 6 à 12 semaines d’incubation, l’hépatite C aiguë est en règle générale asymptomatique. Les symptômes, lorsqu’ils sont présents, sont non spécifiques, tels qu’un syndrome pseudo-grippal et une asthénie. L’ictère, présent dans 20 % des cas, est un facteur prédictif de guérison. Il n’y a pas de risque d’évolution fulminante. L’évolution est chronique dans 70 % des cas, avec une cirrhose dans 20 à 30 % des cas à 20 ans, d’autant plus rapidement qu’il existe une consommation d’alcool associée ou une co-infection avec le VIH ou le VHB. Vingt pour cent des cirrhotiques feront un carcinome hépatocellulaire, soit une incidence de 3 à 5 % par an.

Biologie

La présence d’anticorps anti-VHC signe uniquement un contact avec le virus, sans présumer de l’activité virale. Le premier marqueur de l’infection par le VHC est l’ARN viral détectable en PCR ultrasensible dans le sérum une semaine après l’infection. Les transaminases augmentent entre le 1^er et le 2^e mois. L’anticorps anti-VHC n’apparaît que 3 à 4 mois après le début de l’infection, et persiste à vie y compris chez les patients guéris.

Influences respectives

Le VHC n’est pas tératogène. L’hépatite aiguë C ne semble pas modifier le déroulement de la grossesse [42], à l’exception d’un taux accru de cholestase gravidique [40].

La grossesse ne modifie pas le profil évolutif de l’infection. La période du post-partum serait cependant marquée par une décroissance de la virémie chez ces patientes VHC⁺ [41].

Transmission mère-enfant du VHC

Il n’y a pas de transmission d’infection virale C en cas d’anticorps anti-VHC isolés (ARN négatif). La transmission se fait de façon verticale principalement à l’accouchement [42]. Des cas de contamination in utero ont cependant été décrits [43]. Le taux de transmission verticale du VHC se situe entre 3 et 10 % en cas d’infection par le VHC seul [44, 45]. Cependant, ce taux peut être multiplié par deux en cas de co-infection VIH (15–18 %) [46–48], et par trois en cas de co-infection virale B [42, 46, 49, 50] ou lorsque la charge virale est supérieure à 10⁵–10⁶ copies/mL. Le génotype ne semble pas influencer le risque [51]. Malgré la présence possible d’ARN viral dans le liquide amniotique, l’amniocentèse ne semble pas favoriser l’infection du fœtus. Delamare et al. [90] ont étudié la présence de l’ARN du VHC par PCR dans le liquide amniotique chez 22 femmes enceintes, dont 16 avaient une charge virale plasmatique positive. La recherche était positive dans un seul cas, mais l’enfant n’était pas infecté par le VHC à la naissance. Dans ce cas, le placenta était antérieur et la réalisation d’une procédure transplacentaire ne permet pas d’exclure la possibilité d’une contamination du liquide amniotique par du sang maternel lors de la ponction. Dans une série non publiée [52], 51 enfants issus de mères VHC-ARN positives étaient comparés à 110 enfants issus de mères VHC-ARN négatives. Le taux d’amniocentèse était comparable dans les deux groupes (16,6 vs 25,3 % ; p = 0,27). L’amniocentèse n’était pas un facteur de risque de transmission maternofœtale en analyse multivariée. Cependant, en 2001, Minola et al. [53] rapportaient un cas de transmission maternofœtale du VHC dans les suites d’une amniocentèse pour âge maternel à 19 semaines d’aménorrhée. À ce jour, le risque de contamination par le VHC lié à l’amniocentèse ne peut être totalement exclu. Il est donc nécessaire d’évaluer le bénéfice attendu avant de pratiquer ce type d’exploration. Enfin, il est possible que la co-infection VIH-VHC augmente le risque de transmission du VHC au moment de l’amniocentèse.

Le rôle du mode d’accouchement dans la prévention de la transmission du VHC est controversé [42, 47, 51, 54]. La césarienne ne semble pas prévenir la transmission maternofœtale de l’hépatite C [55] contrairement à celle de la co-infection VHC-VIH [56]. L’épisiotomie ne favorise pas la transmission, contrairement aux lacérations vaginales traumatiques [57]. Cependant, dans une étude récente, la césarienne élective, avant la rupture de membranes était associée à un risque moindre de transmission virale par rapport à l’accouchement par voie basse ou à la césarienne en urgence (odds ratio 0 [0–0,87], p = 0,04) [52].