Règles générales du sérodiagnostic

La fréquence des formes inapparentes place le sérodiagnostic au premier plan dans la surveillance des femmes enceintes. Il vise tout d’abord à détecter les femmes enceintes séronégatives, donc exposées au risque d’infection toxoplasmique pendant la grossesse. Une fois identifiées, ces patientes à risque doivent être informées des mesures prophylactiques et surveillées sérologiquement à raison d’une sérologie mensuelle jusqu’à l’accouchement selon le programme officiel de prévention actuellement en vigueur en France. L’objectif est alors de déceler le plus tôt possible une séroconversion de façon à engager précocement les mesures diagnostiques et thérapeutiques adaptées. L’indication d’une amniocentèse pour diagnostic biologique prénatal de la toxoplasmose ne pourra être discutée qu’après expertise sérologique approfondie, permettant d’une part d’authentifier la primo-infection toxoplasmique et d’autre part de la dater par rapport à la grossesse en cours.

Le sérodiagnostic de la toxoplasmose associe au minimum un dosage des IgG antitoxoplasmiques, avec expression des résultats en unités internationales, et un test de détection des IgM. Le laboratoire doit en outre mentionner sur son compte rendu la nature exacte des techniques utilisées avec leur seuil significatif, et a l’obligation de conserver pendant un an les échantillons de sérum analysés.

Techniques de sérodiagnostic

Aujourd’hui, les techniques de première intention habituellement employées dans les laboratoires sont des techniques immuno-enzymatiques automatisées détectant IgG et IgM antitoxoplasmiques. Lorsque les résultats obtenus par ces tests de dépistage soulèvent un problème d’interprétation, des techniques de seconde intention réalisées habituellement dans un laboratoire spécialisé sont nécessaires pour clarifier le profil sérologique [6].

Des tests complémentaires doivent ainsi être entrepris devant un profil associant IgG et IgM antitoxoplasmiques de façon à préciser le stade évolutif de l’infection toxoplasmique. La détermination de l’avidité des IgG utilisée comme test d’exclusion d’une infection toxoplasmique récente est un bon outil pour dater la contamination par rapport au début de la grossesse [7]. De même, la détection des IgA antitoxoplasmiques peut contribuer à cette datation. La présence simultanée d’IgA et d’IgM spécifiques est en effet en faveur d’une infection toxoplasmique à la phase aiguë [8]. Toutefois, ce marqueur sérologique doit être interprété avec prudence car, s’il est présent habituellement dans les premiers mois après la séroconversion, il est parfois absent lors d’une primo-infection et, à l’inverse, peut persister au-delà d’un an dans certains cas.

Des tests de seconde intention sont également nécessaires pour préciser le statut immunitaire d’une patiente dont le taux sérique d’IgG antitoxoplasmiques est égal ou très légèrement supérieur au seuil significatif de la technique utilisée [9]. Le dye-test ou l’immunofluorescence indirecte peuvent alors être employés, mais ces techniques, bien que de grande valeur diagnostique, sont difficiles à mettre en œuvre et de moins en moins pratiquées. Des méthodes telles que l’agglutination directe hypersensible ou l’immunoblot, de réalisation plus aisée et qui possèdent une très bonne sensibilité dans la détection des IgG, constituent des alternatives de choix dans ce contexte.

Une expertise sérologique est également indiquée face à une positivité du seul test de détection IgM antitoxoplasmiques qui peut traduire une infection toxoplasmique débutante ou une réaction non spécifique dans la détection des IgM. Il convient alors de réaliser une seconde technique de détection des IgM telle que la méthode d’immunocapture-agglutination qui se positive habituellement très tôt en début d’infection et possède par ailleurs une bonne spécificité [10]. Une recherche d’IgA spécifiques, marqueur d’apparition précoce lors d’une primo-infection toxoplasmique, peut venir compléter l’expertise.

Interprétation du sérodiagnostic

L’interprétation du sérodiagnostic, qui nécessite de bien connaître les limites propres à chaque méthode, est une étape essentielle car elle conditionne toute la conduite à tenir ultérieure, à la fois prénatale et postnatale, dans la prévention de la toxoplasmose congénitale. Un guide simplifié d’interprétation du sérodiagnostic est proposé dans la figure 34.2.

Fig. 34.2 Guide simplifié d’interprétation du sérodiagnostic de la toxoplasmose chez une femme enceinte immunocompétente.

La multiplicité des trousses de sérodiagnostic actuellement sur le marché est source de difficultés dans l’interprétation des résultats. En effet, quelle que soit la trousse employée, les résultats sont exprimés en unités internationales (UI), ce qui suggère une standardisation des valeurs observées. Or, il n’existe pas actuellement de correspondance entre les titres obtenus par les différentes techniques commercialisées qui font appel à des principes immunologiques et à des réactifs différents. Cette donnée doit impérativement être prise en compte lorsqu’il convient de comparer les titres en anticorps de sérums successifs qui ne pourront être interprétés qu’au sein d’un même système analytique.

Concernant l’interprétation des marqueurs, la présence d’IgM doit être considérée comme un signal d’alarme mais ne peut constituer à elle seule un argument suffisant pour affirmer le caractère récent de la toxoplasmose [11]. En effet, les IgM peuvent être détectées parfois plus d’un an après le début de l’infection, et des réactions non spécifiques peuvent être observées dans certains cas. Par conséquent, en présence d’IgM et IgG chez une femme enceinte à la déclaration de grossesse, sans antécédent sérologique connu ou avec un antécédent de sérologie ancienne négative, une datation précise de l’infection toxoplasmique par rapport au début de la grossesse s’impose. Elle requiert l’utilisation de tests sérologiques complémentaires spécifiques et l’analyse de la cinétique des marqueurs sur des échantillons de sérum prélevés à 3 semaines d’intervalle.

Les taux faibles d’IgG antitoxoplasmiques, voisins du seuil significatif, sont également à l’origine de fréquentes difficultés d’interprétation [6]. Dans cette situation, si des analyses successives sont effectuées dans différents laboratoires, le statut immunitaire des patientes peut apparaître « fluctuant ». En fait, ces apparentes fluctuations sont liées aux techniques utilisées qui varient d’un laboratoire à un autre, et pour lesquelles il existe une hétérogénéité des valeurs seuils. Les taux faibles d’IgG entretiennent aussi une ambiguïté sur la notion d’immunité protectrice. En fait, les anticorps circulants, s’ils sont largement utilisés pour le diagnostic, jouent en réalité un rôle mineur dans les mécanismes de défense contre le toxoplasme qui dépendent avant tout de l’immunité à médiation cellulaire. En pratique, en présence d’un titre faible d’IgG, il convient de réaliser une seconde technique de détection des anticorps comme le prévoit la législation actuelle, et de contrôler ce résultat sur un second sérum prélevé 3 semaines plus tard. Si les deux tests sont positifs et que l’analyse du second échantillon confirme la stabilité, la notion d’infection toxoplasmique ancienne est confirmée et la surveillance sérologique ultérieure est alors inutile. Dans le cas d’une discordance entre les techniques, il paraît en revanche souhaitable d’inclure la patiente dans le groupe à risque et de la surveiller sérologiquement pendant la grossesse.

Des examens complémentaires sont également nécessaires devant une augmentation significative du taux d’IgG sans IgM chez une patiente sans antécédent sérologique connu. Il convient ici de discriminer une séroréactivation d’une séroconversion toxoplasmique avec IgM fugaces, non détectables à la date de l’analyse. Dans notre expérience, la détermination de l’avidité des IgG peut présenter un intérêt dans cette situation, en écartant l’hypothèse d’une séroconversion récente sans IgM, si l’indice d’avidité est élevé [6].