Échographie transabdominale par voie sus-pubienne

Réalisé à la sonde convexe 3–6 MHz, c’est le premier temps de l’examen. Il est effectué sur une patiente vessie pleine, en décubitus dorsal, jambes allongées. Il permet d’avoir une vue d’ensemble du petit bassin et de ne pas ignorer une masse d’origine ovarienne ou utérine dans la cavité abdominale. Par ailleurs, cette voie permet d’appréhender le positionnement utérin en particulier la position intermédiaire (fundus d’exploration difficile par voie endocavitaire ou éventuelle présence de myomes fundiques) et de repérer des ovaires en position haute. Elle permet enfin de mieux apprécier l’importance d’un épanchement intra péritonéal par l’exploration de la région sus-vésicale, des gouttières pariéto-coliques, de l’espace de Morisson et des régions périhépatiques et périsplénique.

Enfin, l’exploration comprendra de façon systématique un examen des reins afin de ne pas méconnaître une dilatation des cavités pyélocalicielles (en raison d’une infiltration paramétriale par un processus néoplasique ou des lésions d’endométriose) ou une malformation rénale (association possible avec les malformations utérines).

Échographie transvaginale/endocavitaire

Par souci de cohérence entre radiologues et gynécologues, il est préférable d’orienter la fenêtre d’examen de telle sorte que la sonde apparaisse en bas de l’écran avec le côté droit de la patiente à gauche de l’écran sur une coupe axiale. En coupe sagittale, la vessie est à gauche de l’écran et le rectosigmoïde à droite.

Cas particulier des métrorragies de début de grossesse

Il est aujourd’hui habituel pour une femme d’effectuer un test de grossesse en cas de retard de règles. Aussi, au cours de ces dernières années, les consultations aux urgences pour métrorragies de début de grossesse ont beaucoup augmenté. En effet, ces métrorragies, qui étaient prises auparavant pour des règles, sont aujourd’hui reconnues comme des fausses couches. Le travail du gynécologue ou du radiologue est d’une part d’affirmer la fausse couche, (voir chapitre 1^er trimestre), ce qui nécessite le plus souvent deux examens échographiques, et, d’autre part et surtout, d’éliminer une grossesse extra-utérine.

Une échographie vaginale encadrée

L’examen par voie vaginale nécessite tact et douceur, et doit être interrompu si la patiente émet des réserves en cours d’examen. De façon évidente, aucune autorisation écrite n’est demandée à la patiente ; un simple consentement oral est tout à fait suffisant. Si l’opérateur est masculin, il est préférable d’effectuer l’examen en présence d’un tiers, pour éviter tout problème judiciaire (même en France, l’examen par voie vaginale est plus à risque que l’examen clinique). La salle d’échographie n’est jamais fermée à clé, mais il convient de couvrir la patiente d’une alaise en papier et d’essayer d’éviter toutes allées et venues inutiles dans la pièce. Il est préférable, en effet, qu’en cas de procédure judiciaire pour agression sexuelle, personne ne puisse dire que, l’opérateur s’enferme avec les patientes…

Positionnement de la patiente et sonde

À la fin de l’examen par voie sus-pubienne, la patiente doit vider sa vessie car l’examen par voie endovaginale s’effectue vessie vide afin que le globe vésical ne refoule pas l’utérus en position intermédiaire en l’éloignant de la sonde.

L’examen endovaginal devrait être idéalement effectué sur table gynécologique. Sinon, la patiente est positionnée en décubitus dorsal, genoux pliés et écartés, tête légèrement surélevée. Un coussin peut être placé (ou le cas échéant les poings serrés de la patiente) sous les fesses afin de surélever et antéverser le bassin permettant un examen plus commode de la partie antérieure du pelvis (bascule de la sonde vers l’avant facilitée).

La sonde endocavitaire doit être recouverte d’un protège-sonde avec une interface de gel permettant de chasser l’air et d’assurer la bonne transmission des ultrasons. Quand le protège-sonde est déroulé sur la sonde, il convient de faire un léger mouvement tournant afin de ne pas capturer d’air dedans.

L’examen s’effectue avec une paire de gants bien qu’en pratique aucune manipulation vulvaire ne soit nécessaire pour introduire la sonde.

Certaines équipes mettent du gel sur le protège-sonde pour éviter les artéfacts aériques et permettre un meilleur décollement des parois vaginales et du cul-de-sac vaginal postérieur. Ce gel est indispensable en cas de carence hormonale (ménopause…).

L’introduction de la sonde doit se faire en douceur, parfois avec un léger mouvement de rotation. En cas de vaginisme (exceptionnel), il est préférable de renoncer à l’examen.

En cas d’allergie au latex, il convient d’utiliser une protection adaptée : habituellement un simple doigtier d’examen gynécologique.

Les procédures de désinfection de la sonde endovaginale peuvent donner lieu à des pratiques ayant perdu tout bon sens. La sonde vaginale doit pouvoir être utilisée plusieurs fois dans la même demi-journée. Certaines équipes considèrent qu’après un usage sans aucune difficulté ni risque biologique, un trempage de la sonde dans une solution désinfectante est nécessaire pendant 20 min, mais d’autres considèrent qu’en cas de faible risque une simple lingette enduite d’antiseptique suffit. Dans tous les cas, le trempage de la sonde pendant une période prolongée (> 20 min) dans un produit désinfectant doit être réservé aux patientes à haut risque biologique et au cas où la protection s’est déchirée ou que la sonde a été au contact avec une sécrétion ou du sang.

Techniques d’examen

L’examen débute avec le repère linéaire placé sur le manche de la sonde dirigé vers le haut, ce qui permet d’identifier la vessie même si elle vient d’être vidée, et de s’orienter dans l’espace. Après avoir effectué une coupe sagittale de l’utérus avec son isthme et son col, des coupes parasagittales sont effectuées dans chaque annexe ; des coupes axiales complètent l’examen.

Dès que la sonde est introduite dans la cavité vaginale, il convient de regarder l’écran pour se positionner en coupe longitudinale (sagittale) explorant de façon systématique le pelvis du cul-de-sac vaginal antérieur au cul-de-sac postérieur par une mobilisation antéro-postérieure de la sonde La rotation de la sonde autour de son manche permet de définir des coupes axiales (repère linéaire de sonde dirigé vers l’opérateur). Quand le manche est dirigé vers la gauche de la patiente, c’est l’annexe droite qui est explorée sur des coupes parasagittales ou axiales ; inversement, l’annexe gauche est explorée en amenant le manche sur la cuisse droite de la patiente. Le manche peut également être abaissé ou amené vers le haut pour explorer la vessie ou la partie postérieure du pelvis. Il est parfois utile d’associer ces trois mouvements pour obtenir l’image désirée. L’opérateur doit garder en tête la décomposition de ces trois mouvements pour pouvoir décrire la localisation de ces images. Enfin, la sonde peut être poussée ou retirée, ce qui permet la mobilisation des organes pelviens. La légère pression de la sonde sur chacun des organes permet d’objectiver sa parfaite mobilité dans la cavité péritonéale et doit être complétée par une palpation abdominale douce.

Les techniques Doppler pulsé et couleur peuvent être utilisées en complément en fonction de la pathologie recherchée.

La technique 3D n’a pas d’intérêt diagnostique évident en dehors des malformations utérines ; elle permet, comme en obstétrique, d’améliorer parfois la qualité de l’imagerie pour une meilleure transmission de l’information entre professionnels.

Pelvis

Une vessie pleine permet une visualisation complète du pelvis par voie abdominale. Elle repousse l’intestin grêle au dessus du détroit supérieur et donne une large fenêtre acoustique. Il est important de connaître les limites anatomiques du petit bassin et leur traduction à l’échographie. Vessie pleine, le promontoire et la partie haute du rachis sacré sont aisément visibles par voie transabdominale.

De part et d’autre du sacrum et s’insérant sur celui-ci, les muscles piriformes sont deux petites masses hypoéchogènes se dirigeant vers le trochanter en dehors. Les muscles psoas, quant à eux, longent le rachis lombaire pour pénétrer dans la cuisse par la région inguinale. Les psoas sont ronds et plutôt hypoéchogènes avec un fin piqueté hyperéchogène ils cheminent en bas, en dehors et en avant, tendus entre le rachis (entre D12 et L5) et le grand trochanter.

Les artères iliaques cheminent sur le psoas ; l’artère iliaque interne ou hypogastrique est, elle, difficilement visualisable à l’échographie en raison des interpositions digestives. Elle va donner l’artère utérine qui est visible contre l’isthme utérin. Les artères utérines permettent la vascularisation de l’utérus et vont s’anastomoser avec les artères tubaires et ovariennes en haut et les artères cervicales et vaginales en bas. L’artère iliaque externe chemine vers la cuisse sur le muscle psoas pour donner l’artère fémorale. Elle a un trajet rectiligne qui permet de limiter en dehors l’examen échographique. Au Doppler pulsé, l’artère iliaque externe a des vitesses très élevées en systole (plus de 50 cm/s) avec un ressac protodiastolique (ou « notch ») signant l’élasticité importante de cette artère. Il présente un véritable reflux avec une vitesse négative. L’artère utérine a des vitesses plus faibles et le ressac protodiastolique, quand il est présent, n’est pas refluant.

Utérus

L’utérus est l’organe médian central du pelvis. L’espace avec la vessie en avant, recouvert de péritoine délimite le récessus utérovésical. En arrière le péritoine descend recouvrir la partie la plus déclive de la cavité péritonéale et la partie postérieure de l’utérus, le fond du cul-de-sac vaginal postérieur et le rectosigmoïde délimitant ainsi le cul-de-sac de Douglas.

Version, flexion, latérodéviation

Le positionnement du grand axe du corps par rapport à la ligne ombilico-coccygienne définit la version utérine.

L’utérus est formé de deux structures fonctionnellement distinctes, le corps et le col. L’angle relatif entre le grand axe du corps et le grand axe du col définit la flexion. L’antéflexion est la configuration anatomique la plus fréquente mais la rétroflexion-rétroversion est physiologique mais peut parfois être induite par un processus rétractile pathologique (endométriose). Cette configuration est peu favorable à l’exploration par voie sus-pubienne et peut induire des diagnostics erronés notamment de myomes postérieurs. C’est pourquoi la voie endovaginale avec positionnement de la sonde dans le cul-de-sac vaginal postérieur devra lui être préférée (figures 33.1 et 33.2).

Figure 33.1 Utérus rétroversé en début de cycle. L’endomètre est fin. Cul-de-sac de Douglas ().

Figure 33.2 Utérus en début de cycle : l’endomètre est fin.

La latérodéviation se définit par l’angulation de l’axe du plan sagittal du corps utérin par rapport à un plan sagittal strict.

Différents segments utérins

Morphologiquement quatre zones utérines sont décrites : le col, l’isthme, le corps et le fundus ou fond utérin.

Le col utérin est une structure cylindrique discrètement renflée en partie saillante dans la cavité vaginale, centré par une ligne hyperéchogène, correspondant à la muqueuse cervicale plus ou moins bien visible et parfois émaillée de formations kystiques simples sous muqueuses correspondant aux glandes endocervicales (ou kystes de Naboth). L’exploration des culs-de-sac antérieurs et postérieur ainsi que l’orifice externe du col s’explore en retirant très progressivement la sonde. Il existe parfois une structure kystique de taille variable située en arrière du col, ou de la paroi postérieure du vagin. Il s’agit d’un reliquat vestigial embryonnaire appelé kyste du canal de Gartner.

Le corps et le col utérin, séparés par l’isthme, sont d’échogénicité très proche (le col est parfois discrètement plus hypoéchogène que le corps) et parfois difficile à distinguer l’un de l’autre. La seule mesure utérine reproductible est donc la mesure antéropostérieure du corps utérin sur une coupe longitudinale à l’endroit où l’utérus est le plus épais.

L’utérus doit systématiquement être mesuré lors de l’échographie :

• en coupe sagittale la hauteur utérine (incluant le col), le diamètre antéropostérieur à hauteur du corps ;

• en coupe axiale le diamètre transverse évalué à hauteur de la naissance des ostiums tubaires (corporéo-fundiques).

Les mensurations utérines varient en fonction de la parité et de l’imprégnation hormonale (involution ménopausique). Les ordres de grandeur sont résumés dans le tableau 33.1.

Tableau 33.1 Mesures indicatives de taille de l’utérus (mm).

En période prépubertaire, l’utérus est allongé ou en forme de poire et doit être inférieur à 25 mm de hauteur et 1 mm de diamètre antéropostérieur avec un rapport corps/col < 1. La ligne de vacuité, hyperéchogène, n’est pas visible au sein du corps utérin.

Structure utérine

Transversalement, l’utérus est constitué de plusieurs structures de dedans en dehors.

La ligne de vacuité, ligne hyperéchogène millimétrique, correspond à l’interface réfléchissante d’accolement des deux bords de la cavité utérine.

L’endomètre, qui correspond à la muqueuse recouvrant la cavité utérine. La mesure de l’endomètre se fait sur une coupe sagittale stricte (les coupes obliques sont à l’origine d’artéfacts hyperéchogènes ou d’un pseudo-épaississement), incluant les deux feuillets là où l’endomètre est le plus épais (corporéo-fundique). En cas de matériel endocavitaire (débris, masse…), les mesures faites sur les deux feuillets séparément sont additionnées.

Cette muqueuse est soumise aux variations cycliques hormonales : en phase menstruelle, l’endomètre est abrasé, invisible de part et d’autre d’une cavité rétentionnelle avec présence de débris ou de caillots (hyperéchogène) ; en phase proliférative (J5 à J14), l’endomètre se présente sous forme de deux bandes hypoéchogène de part et d’autre de la ligne de vacuité augmentant progressivement de taille pour atteindre environ 4–6 mm à J8, 8–10 mm à J12 avec apparition en fin de phase d’une ligne hyperéchogène périphérique (ligne basale).

En phase ovulatoire, l’endomètre prend en coupe axiale, un aspect en cible (ligne cavitaire hyperéchogène-endomètre hypoéchogène-ligne basale hyperéchogène). Enfin, en phase sécrétoire ou lutéale, l’endomètre devient hyperéchogène de façon centripète à partir de la zone basale (développement des replis glandulaires endométriaux tortueux réfléchissant les ultrasons) pour devenir totalement hyperéchogène à J21, augmenter concomitamment de taille et atteindre 12 à 14 mm (tableau 33.4).

Tableau 33.4 Variations de l’aspect endométrial au cours du cycle.

Phase menstruelle	Ligne cavitaire dédoublée Débris-caillots Endomètre non visible
Phase sécrétoire (J5-J14)	1–12 mm Hypoéchogène
Phase ovulatoire	Environ 12 mm Hypoéchogène – Liseré basal Aspect en cocarde
Phase sécrétoire	12–14 mm Hyperéchogénicité centripète Hyperéchogénicité complète J21
Ménopause	2 à 5 mm sans THM toujours < 8 mm hyperéchogène – parfois glandulokystique

Ainsi, l’exploration des pathologies endométriales (en général hyperéchogène) devra s’effectuer en première partie de cycle afin de ne pas être masquée au sein d’un endomètre épais et hyperéchogène. À la ménopause l’endomètre régresse, il ne doit pas excéder 8 mm. Une taille entre 5 et 8 mm doit inciter à la prudence en l’absence de tout THM. La présence de multiples petites formations kystiques sont possibles ; elles sont cryptiques endométriales et correspondent à un endomètre glandulo-kystique classique dans le cadre de traitements hormonaux type Nolvadex®. Une épaisseur inférieure à 2 mm signe l’atrophie endométriale quel que soit le statut hormonal (figures 33.3 à 33.5).

Figure 33.3 Utérus antéversé par voie vaginale : l’endomètre est atrophique en raison d’une contraception progestative.

Figure 33.4 Utérus rétroversé en début de cycle. Cul-de-sac de Douglas ().

Figure 33.5 Utérus en fin de cycle : l’endomètre est épais et hyperéchogène ().

Le halo hypoéchogène se situe juste en dehors de l’endomètre intermédiaire, sous le myomètre, discrètement plus hypoéchogène que ce dernier. L’évaluation de son épaisseur absolue varie et n’a que peu de valeur diagnostique ; en revanche, une épaisseur relative > 40 % de l’épaisseur totale du myomètre fait partie des signes évocateurs d’adénomyose.

Le myomètre, muscle lisse utérin, est la portion la plus épaisse de la paroi utérine, d’échogénicité intermédiaire, homogène, similaire à celle des autres muscles lisses. La principale pathologie rencontrée est la présence de myomes. L’aspect est parfois discrètement hétérogène avec présence de structures tubuleuses hypoéchogène en périphérie correspondant au réseau veineux myométrial externe. Plus développé chez la multipare, il ne doit pas être présent en dedans du tiers externe du myomètre.

Enfin, un fin liseré hyperéchogène externe correspondant à la séreuse utérine et son fascia est visible.

L’artère utérine est visualisée en Doppler couleur sur la partie latérale de l’utérus ; généralement sinueuse, elle peut être suivie de part et d’autre de l’isthme jusqu’à la corne. Au Doppler pulsé, le spectre montre une vitesse maximale, modérée à élevée. L’index de résistance varie notamment en raison de l’augmentation du flux avec les œstrogènes. En phase proliférative du cycle menstruel, l’index de résistance est plus élevé qu’en phase lutéale. En période post-ménopausique, l’index de résistance est plus élevé qu’en période reproductive.

Ovaires

Les ovaires, de forme ovalaire, sont de localisation variable. Ils sont le plus généralement situés de part et d’autre de l’utérus dans la fossette ovarienne en arrière et en dessous des vaisseaux iliaques externes. C’est la localisation préférentielle chez les femmes nulligestes. Leur mise en évidence ne pose alors pas de problème particulier. L’ovaire peut être parfois localisé dans le cul-de-sac de Douglas ou être très haut. Pour les ovaires hauts situés, la main gauche peut abaisser les annexes par un palper abdominal ; mais parfois ils ne sont visualisables que par voie sus-pubienne (figures 33.6 et 33.7).

Figure 33.6 Aspect de l’ovaire en début de cycle : il n’y a pas encore de follicule dominant.

Figure 33.7 Aspect pelvien normal en début de cycle. Ovaire ().

La taille de l’ovaire (tableau 33.2) varie en fonction de l’âge et du cycle. Il est préférable de mesurer la surface ovarienne plutôt que le grand axe seul. L’ovaire contient plusieurs follicules (en général entre 5 et 11) répartis régulièrement dans le parenchyme. Ils sont de petite taille. En phase menstruelle ou folliculaire précoce, 5 à 7 follicules de moins de 10 mm sont présents. En phase préovulatoire, au 8–10^e jour, 1 ou 2 follicules deviennent prédominants et dépassent 14 mm de diamètre. Ils grandissent de 2 à 3 mm par jour pour atteindre un diamètre d’environ 20 mm (de 16 à 28 mm) avec une paroi discrètement épaissie et crénelée et parfois présence d’un cumulus oophorus (petit kyste dans le follicule) juste avant l’ovulation ; au moment de l’ovulation, l’ovocyte est expulsé et le follicule régresse en corps jaune (tableau 33.3). L’ovulation s’accompagne d’un petit épanchement physiologique parfois hémorragique dans le cul-de-sac de Douglas. Le corps jaune peut être d’aspect variable : en général sous forme d’une anfractuosité à centre liquidien hypoéchogène et paroi épaisse contournées, il peut être échogène en raison d’un saignement intrafolliculaire ou anéchogène s’il se transforme en un kyste lutéal pouvant atteindre la taille de 3 cm. En l’absence de grossesse, le corps jaune régresse et s’atrophie. Il n’est plus identifiable en fin de cycle.

Tableau 33.2 Mesures ovariennes.

Tableau 33.3 Follicule au cours du cycle.

Les kystes hydatiques sont des structures vestigiales embryonnaires. Ils sont le plus souvent situés sur le méso de l’ovaire. Ils sont uniloculaires, sphériques à paroi fine, pouvant être accolés à l’ovaire et parfois difficiles à différencier d’un follicule.

À la ménopause, les ovaires involuent (10–15 mm de grand axe), sans follicules résiduels mais parfois porteurs de structures microskystiques (1 à 2 mm) correspondant à des kystes d’inclusion.

Trompes

Les trompes de Fallope ne sont habituellement pas visibles même en échographie transvaginale, car elles se confondent avec des structures digestives. Elles ne sont visibles qu’en cas de pathologie tubaire ou d’épanchement péritonéal. Elles sont suivies de la corne utérine jusqu’à la zone ovarienne.

Adénomyose

L’adénomyose est une pathologie fréquente de l’utérus responsable de dysménorrhées, ménométrorragies ou de pesanteurs pelviennes chez la femme entre 30 et 50 ans. Elle résulte d’une migration hétérotopique de plus de 2,5 mm de muqueuse endométriale au sein du myomètre, responsable d’une hyperplasie et d’une hypertrophie musculaire réactionnelle. L’atteinte peut être diffuse ou focale.

La symptomatologie ressemble à celle des fibromes utérins, de l’endométriose, des polypes endométriaux, ou du carcinome de l’endomètre. Le diagnostic différentiel est donc difficile et important. L’approche diagnostique échographique se fait par voie vaginale. Deux tiers des cas sont diagnostiqués pour une spécificité proche de 95 %. La performance de l’IRM est quelque peu meilleure, intervenant si nécessaire en seconde intention.

Le diagnostic repose, par voie sus-pubienne, sur la mise en évidence d’un gros utérus régulier plus ou moins hétérogène et asymétrique, sans déformation des contours ni myome décelable, avec présence possible de vésicules hypoéchogènes intramyométriales (sensibilité (Sn) : 32 %, spécificité (Sp) : 95 %).

Par voie endocavitaire, le diagnostic est évoqué devant :

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