Chapitre 20 Thorax

Introduction

Le thorax doit être analysé en échographie sur des coupes étagées axiales et une ou deux coupes longitudinales paravertébrales.

Les coupes cardiaques sont décrites dans le chapitre précédent « Cœur ».

Anatomie normale

L’intégrité du diaphragme est vérifiée sur une coupe parasagittale. Il ne s’agit pas tant de le voir de façon directe mais plutôt de vérifier la différence d’échogénicité entre le poumon et les structures abdominales et l’absence de l’estomac dans le thorax à gauche.

La coupe axiale permet, elle, de contrôler l’échogénicité symétrique des deux poumons de part et d’autre du cœur. Le médiastin contient en haut les vaisseaux, la trachée et l’œsophage ; en descendant, les gros vaisseaux sont individualisés, la carène étant parfois visible. En arrière de l’oreillette gauche se trouvent l’aorte descendante, l’œsophage, le nerf vague et les lymphatiques ; échographiquement, seule l’aorte descendante est constamment visible.

Au-dessus et en avant du cœur, le thymus occupe toute la partie supérieure et médiane du thorax. Il est légèrement hypoéchogène par rapport au poumon.

Bilan échographique d’une anomalie thoracique

Le thorax peut être anormal du fait d’une pathologie de ses limites (contenant) ou de son contenu.

Pathologie des limites

De nombreuses pathologies osseuses peuvent être visibles au niveau des côtes, dont le retentissement peut être important sur le volume pulmonaire.

Le diaphragme est une limite – c’est-à-dire que la disparition de l’interface habituelle entre l’abdomen et les poumons ou son inversion de concavité doivent attirer l’attention.

Quant à l’épanchement thoracique (pleural ou péricardique), il peut être unilatéral ou bilatéral, et associé à une autre image thoracique ou à un tableau d’anasarque généralisée (figures 20.1, 20.2).

Figure 20.1 Chylothorax bilatéral : épenchement pleural anéchogène sans cloison ; coupe axiale, coeur (), (vidéos 20.1 et 20.2).

Figure 20.2 Chylothorax unilatéral : coupe axiale, coeur ().

Pathologie du contenu

Images d’addition

Elles doivent être décrites par leur localisation : pulmonaire ou médiastinale. Les signes associés sont recherchés, comme un hydramnios évoquant une compression de l’œsophage, ou une anasarque guidant vers une compression de la veine cave ou du cœur.

Images anéchogènes

Il peut s’agir d’une hernie diaphragmatique gauche, d’un kyste bronchogénique, d’un kyste neurentérique, d’une malformation adénomatoïde kystique pulmonaire, d’une duplication de l’œsophage, ou d’un lymphangiome kystique (figure 20.3).

Figure 20.3 Duplication de l’œsophage : image kystique () derrière l’oreillette gauche (), en avant de l’aorte ().

Images échogènes

Hernie diaphragmatique, séquestration, malformation adénomatoïde kystique pulmonaire, tumeur médiastinale, atrésie de la trachée.

Principales pathologies

Hernie diaphragmatique

La hernie diaphragmatique est une ascension intrathoracique d’organes abdominaux ; elle touche une grossesse pour 3 500. La mortalité spontanée in utero est très faible alors que la mortalité néonatale est élevée, du fait de l’hypoplasie pulmonaire et des répercussions hémodynamiques et cardiaques associées. Dans la majorité des cas, la hernie diaphragmatique est de localisation gauche (90 %). Le défect diaphragmatique est le plus souvent postérieur. Il existe donc dans l’hémi-thorax gauche un contenu digestif associant de l’intestin grêle, et, à des degrés divers, l’estomac, la rate, une partie du côlon et le lobe gauche du foie. Le volume des viscères digestifs dans le thorax entraîne une déviation médiastinale vers la droite, et la compression œsophagienne ou gastrique, un hydramnios (vidéos 20.3, 20.4 et 20.5).

Le diagnostic différentiel est la maladie adénomatoïde kystique pulmonaire (MAKP) (cf. infra). En effet, cette dernière associe des hyperéchogénicités avec des images kystiques pouvant faire évoquer à tort la présence de l’estomac (figures 20.4 et 20.5).

Figure 20.4 Hernie diaphragmatique gauche sur une coupe axiale. L’estomac () se situe dans l’hémithorax gauche. Le cœur est dévié à droite (). Le poumon gauche n’est pas visible. La surface du poumon droit est évaluée par A × B.

Figure 20.5 Hernie diaphragmatique gauche. Déviation du cœur. Estomac (e), poumon comprimé avec mesure des axes perpendiculaires pour l’évaluation du LHR ().

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