32: Rédaction des certificats médicaux en gynécologie

Chapitre 32 Rédaction des certificats médicaux en gynécologie1



PLAN DU CHAPITRE



Grands principes de la rédaction des certificats


Agression sexuelle



OBJECTIFS




• Accueillir, examiner, orienter, suivre une femme ayant subi une agression sexuelle. (A)


• Rédiger un certificat médico-légal en cas d’agression sexuelle. (B)


• Rédiger un certificat prénuptial. (B)


« L’exercice de la médecine comporte normalement l’établissement par le médecin, conformément aux constatations médicales qu’il est en mesure de faire, des certificats, attestations et documents dont la production est prescrite par les textes législatifs et réglementaires. » (Code de déontologie, article 76)


En gynécologie-obstétrique, le praticien est particulièrement sollicité. Nous voudrions donner ici quelques principes de rédaction et préciser les erreurs à ne pas commettre.



Grands principes de la rédaction des certificats



Écrivez en bon français et lisiblement !


L’établissement d’un certificat fait partie de l’exercice de la médecine et constitue un acte médical (article 76 du Code de déontologie).


Tout certificat, attestation ou document délivré par un médecin doit être rédigé en langue française et permettre l’identification du signataire ; il doit comporter la signature manuscrite du médecin. Une signature suppose un graphisme lisible ! Si le malade est étranger, une traduction dans la langue peut lui être remise.


Le médecin « qui a passé un contrat » avec un patient ne peut lui refuser un certificat descriptif.


Tout certificat suppose l’examen du patient, puisque le médecin va attester par écrit la réalité d’un fait clinique ou ses conséquences. Il date le certificat du jour de sa rédaction et mentionne la date de l’examen.



Le certificat est un écrit à portée juridique


Il engage la responsabilité de son rédacteur. Le Code pénal (articles 441-7 et 441-8) sanctionne le « faux certificat » médecin (c’est-à-dire celui qui atteste les faits médicaux dont le rédacteur sait qu’ils sont inexacts), même si le contenu du certificat ne procure aucun bénéfice à l’utilisateur. Les sanctions sont alourdies lorsque soit le médecin, soit l’utilisateur tire un avantage de ces fausses attestations.


Le Code de déontologie se montre très ferme sur les certificats dits de complaisance, car tout certificat médical doit être un document objectif (article 28).



Vous pouvez refuser de faire un certificat


Le médecin est toujours libre de refuser ses soins. Il peut donc refuser de rédiger un certificat à un malade qu’il n’a pas accepté de soigner ou d’examiner. Il existe toutefois deux exceptions : le cas de l’urgence et la réquisition de l’autorité publique.


En dehors de ces cas, le médecin doit fournir à son malade tout certificat dont la production est exigée par la loi. Compte tenu de la multiplication de ces exigences, il est concevable que le médecin aide son malade à faire valoir ses droits. Cependant le médecin peut refuser un certificat qui n’a aucune pertinence médicale ou administrative. Par exemple, il doit refuser un « certificat de virginité », surtout lorsqu’il est demandé pour une jeune fille mineure par l’entourage familial. Rappelons qu’un hymen intact tolérant peut être compatible avec une relation sexuelle complète.



Certificat et secret professionnel


Il faut conserver l’aspect absolu du secret médical. Le secret est opposable à tout le monde sauf au malade. Cependant comme le Code de déontologie le précise, le médecin doit s’efforcer de faciliter l’obtention par le malade de ses droits. Le médecin est donc autorisé à délivrer au malade (et à lui seul) les documents nécessaires pour l’obtention de ses droits. Un certificat ne peut lui être remis qu’en main propre. Il ne doit jamais être remis à un tiers en dehors de dérogations légales (malades mentaux par exemple).


Il ne doit pas être remis au conjoint, ni à sa famille (en dehors du cas des mineurs : remise à la personne ayant autorité).


Un certificat ne peut être remis (en dehors d’une réquisition) à la police. De même, un avocat ne peut recevoir directement une attestation. La personne concernée doit toujours connaître quels sont les certificats qui la concernent et c’est elle qui peut le transmettre à qui elle le juge bon.


En cas de réquisition, une modification récente du Code de procédure pénale (art. 60-1 et 77-1) prévoit la possibilité à un officier de police judiciaire d’obtenir un document couvert par le secret professionnel sur réquisition. Mais, concernant les médecins, il faut l’accord du médecin. C’est-à-dire qu’il peut (ou doit) refuser de transmettre le document. Il est possible de discuter, si la délivrance de ce document se fait dans l’intérêt du malade ou non, et transmettre le document avec l’accord du patient, puisqu’il s’agit de ses légitimes intérêts.



Agression sexuelle


Le Code pénal définit le viol comme : « Tout acte de pénétration sexuelle, de quelque nature qu’il soit, commis sur la personne d’autrui par violence, contrainte, menace ou surprise… » (Art. 222-23.)


Le nouveau Code pénal n’a pas modifié au fond les principes applicables au secret professionnel définis dans son article 226-13.


L’article 226-14 précise :


« 1. À celui qui informe les autorités judiciaires, médicales ou administratives de privation ou de sévices, y compris lorsqu’il s’agit d’atteintes sexuelles dont il a eu connaissance et qui ont été infligées à un mineur de quinze ans ou à une personne qui n’est pas en mesure de se protéger en raison de son état physique ou psychique ;


2. Au médecin qui, avec l’accord de la victime, porte à la connaissance du procureur de la République les sévices qu’il a constatés dans l’exercice de sa profession et qui lui permettent de présumer que des violences sexuelles de toute nature ont été commises. »



Examen d’une victime présumée d’agression sexuelle


Il comporte deux types d’obligations pour le praticien :



image d’une part médicales, avec un bilan des lésions et un avis thérapeutique ;


image d’autre part judiciaires, avec établissement d’un certificat médical descriptif et réalisation des divers prélèvements nécessaires à l’enquête, notamment en vue de l’identification génétique. L’examen doit être complet, notamment vis-à-vis de toutes lésions traumatiques témoins de la contrainte.


Le praticien est le plus souvent sollicité précocement pour effectuer un examen, soit par la victime présumée, soit sur réquisition de la police ou de la gendarmerie. Dans certains cas, une expertise ultérieure peut être effectuée par un médecin spécialiste, mais cette expertise, à distance des faits, ne diminue en aucune façon l’importance du premier examen.


Outre l’examen général et l’examen gynécologique, le praticien a un rôle fondamental dans :



image la prise en charge psychologique ;


image le recueil des indices ;


image la prévention ou le traitement d’une grossesse ou d’une maladie vénérienne.



Interrogatoire


L’interrogatoire précise :



image la date des faits et leur nature (pénétration ? douleurs ? saignement ? violences associées ? ) ;


image la date des dernières règles ;


image la vie sexuelle habituelle ;


image la date du dernier rapport sexuel consenti ;


image l’existence éventuelle de rapports antérieurs, voire de rapports après celui sous contrainte ;


image l’existence éventuelle d’une contraception ;


image si une grossesse est en cours ;


image s’il existe des antécédents gynécologiques, obstétricaux et médicaux, ainsi que chirurgicaux.



Examen effectué en présence d’une tierce personne


S’il s’agit d’une mineure, il doit rechercher :



image des traces traumatiques sur l’ensemble du corps (qui seront consignées et décrites avec précision) ;


image des lésions de la sphère génitale : face interne des cuisses, petites et grandes lèvres, hymen (type, déchirure ancienne ou récente, son aspect et son siège).


Cet examen comporte :



image la vérification du col après pose de spéculum : celui-ci ne doit être posé qu’après l’examen minutieux de l’hymen, des petites lèvres ;


image un toucher vaginal (dont les données, jointes à celles de l’examen de l’hymen, pourront permettre un diagnostic de défloration ancienne ou récente, ou d’absence de défloration) ; il teste la « tolérance de l’hymen » à un doigt, à deux doigts ;


image un examen de l’anus : aspect des plis radiés (irritation, fissure) ;


image un toucher rectal : tonicité, saignement.


L’examen de l’hymen (figures 32.1 et 32.2) peut être effectué :



image à l’aide d’un toucher rectal, qui étale la cloison rectovaginale (figure 32.3) ;


image à l’aide d’une sonde à ballonnet. On introduit, à travers l’hymen, une sonde molle en caoutchouc. On gonfle le ballonnet et on retire doucement la sonde, jusqu’à ce que le ballonnet (gonflé) vienne étaler l’hymen (figure 32.4) ;


image ou par étalement pas à pas par l’extrémité d’un écouvillon. Cette méthode devient la méthode de référence, le ballonnet gonflé pouvant, lors de contractions d’explulsion, rompre l’hymen (Soutoul, 1994).


image

Figure 32.1 Hymen non défloré.


image

Figure 32.2 Lésions de défloration.


Zones de prédilection des déchirures médico-légales. À gauche : après défloration, déchirure à 7 h complète. À droite : déchirure incomplète à 5 h.


image

Figure 32.3 Étalement de la cloison rectovaginale par l’examen bimanuel.


image

Figure 32.4 Examen de l’hymen avec une sonde à ballonnet.



Prélèvements


Le praticien doit conseiller à la patiente de conserver ses vêtements et sous-vêtements tachés, ou de les remettre à la police en cas de plainte immédiate.


Les prélèvements sont de deux ordres.



À caractère médical


Les prélèvements comportent :



image la recherche de germes (en particulier Trichomonas, Chlamydia et gonocoques) ;


image un dosage des β-HCG plasmatiques ;


image une sérologie de la syphilis (TPHA VDRL) ;


image une sérologie VIH ;


image une sérologie des hépatites B et C.


Les sérologies β-HCG et TPHA VDRL doivent être répétées 3 semaines après.


Les sérologies VIH et hépatites doivent être répétées 3 mois après, voire à 6 mois.


Ces prélèvements sont des éléments du dossier médical.



À caractère médico-légal


Dans ce cas, les différents prélèvements doivent, pour constituer une preuve judiciaire, être effectués dans le cadre de la procédure judiciaire, c’est-à-dire sur réquisition et avec constitution de scellés de justice. Les scellés sont faits en double exemplaire pour permettre les contre-expertises.


Ils comportent :



image les prélèvements en vue de rechercher les empreintes génétiques lorsque l’agression remonte à moins de 72 heures. Si ce délai est passé, on doit prélever aussi même si la probabilité de trouver quelque chose est faible. Si on ne prélève pas, on est sûr de ne rien avoir. On prélèvera donc pour :


image la recherche de sperme : écouvillonnages vaginaux, buccaux, anaux et cutanés (pour ces derniers, écouvillons humidifiés au sérum physiologique). Un séchage est indispensable par agitation à l’air avant introduction dans le tube. Un étalement sur lame est recommandé avec fixation si le prélèvement n’est pas examiné rapidement,

image les cheveux et les poils (brossage pubien avec une brosse stérile),

image la salive par écouvillonnage derrière les incisives,

image la sueur par écouvillonnage humide,

image le curetage des ongles (ou mieux le coupage à ras des ongles) pour récupérer des cellules cutanées de l’agresseur ;

image un prélèvement sanguin témoin de la victime doit être effectué : 10 à 20 mL sur EDTA ;


image les prélèvements toxicologiques en cas de suspicion de soumission chimique pour recherche et dosage des tranquillisants, benzodiazépines, barbituriques, alcool… :


image prélèvement sanguin sur tubes secs,

image prélèvement urinaire.

Si les faits datent de plus de 48 heures, il est possible de prélever une mèche de cheveux 3 semaines à 1 mois après pour effectuer la toxicologie médico-légale.


Si possible au microscope, on vérifiera au moment du prélèvement la présence de spermatozoïdes dans la glaire ou on adressera un échantillon parallèlement à la cytologie.


Les prélèvements sont à faire le plus tôt possible après l’agression chez une victime n’ayant pas fait de toilette intime et par un médecin expert (ou ayant prêté serment ++, à spécifier sur le certificat).


Sa réalisation ou sa non-réalisation devra être spécifiée dans votre certificat initial ainsi que les date et heure du rapport et l’heure de prélèvement après le rapport présumé.


Ces prélèvements, faits en double pour une éventuelle contre-expertise, doivent être soigneusement étiquetés et insérés séparément dans une poche plastique sous contrôle du médecin requis, mis sous scellés par l’autorité requérante et remise de la même façon à l’autorité requérante pour transport immédiat vers le centre qui assurera la recherche.



Thérapeutique immédiate et surveillance


Le bilan lésionnel de la consultante dictera les mesures thérapeutiques immédiates à effectuer éventuellement en milieu hospitalier. Outre une éventuelle prévention antitétanique, une mesure thérapeutique est à conseiller d’emblée : la contraception post-coïtale. Si la jeune fille est pubère et n’a pas de contraception efficace (pilule ou stérilet). Elle sera entreprise avant la 72e heure après les faits, on peut prescrire :



image un microprogestatif le lévonorgestrel (lévonorgestrel Biogaran®, Norlevo® remboursés à 65 %), 1 comprimé à 1,5 mg dans les 72 heures, le plus tôt possible après le rapport (cf. chap. 28) ;


image un estroprogestatif combiné à 50 mcg d’éthinylestradiol (Stédiril® remboursé), 2 comprimés dans les 72 heures et 2 comprimés 12 heures après.

Related posts:

15: Endométriose 30: Interruption volontaire de grossesse (IVG) 21: Hémorragies génitales en dehors de la grossesse 19: Cancer du sein 2: Investigations en gynécologie 29: Contraception locale, méthodes naturelles et contraceptions difficiles

Stay updated, free articles. Join our Telegram channel
Tags:
Apr 23, 2017 | Posted by in GYNÉCOLOGIE-OBSTÉTRIQUE | Comments Off on 32: Rédaction des certificats médicaux en gynécologie

Full access? Get Clinical Tree
Get Clinical Tree app for offline access