Recherche des antécédents

En dehors des antécédents gynécologiques ou obstétricaux classiques (cf. chap. 1), il faut revenir sur le contexte anxieux, névrotique, dépressif. Il faut rechercher les traitements institués, en particuliers médicamenteux qui inhibent souvent la sexualité. La baisse de la libido est un des premiers signes d’une dépression. Derrière une dépression chronique, il faut penser à un traumatisme sexuel ancien subi dans l’enfance ou l’adolescence qu’il sera très difficile et douloureux à la femme d’exprimer. Les antécédents médicaux ne devront pas être oubliés (diabète, sclérose en plaques…) de même que la recherche d’addictions (alcool, cannabis…).

Enfin, il faudra rechercher une prise médicamenteuse pour une pathologie organique (hypertension artérielle par exemple) et vérifier que les effets secondaires ne sont pas la cause des troubles sexuels observés. Consultez le Vidal !

Analyse du symptôme

Elle devra être soigneuse en étant très prudent sur le « poids » des mots. Il faut en particulier éviter certains mots comme « frigidité ». Cette analyse prend souvent du temps et demande une certaine directivité pour éviter de s’égarer dans un discours intime.

Il faut essayer de distinguer en outre le caractère primaire ou secondaire des troubles :

Il faut préciser alors l’importance du trouble, son retentissement sur la femme et sur la vie sexuelle du couple : y a-t-il des rapports, combien de fois par semaine, par mois ou n’y en a-t-il plus depuis quelques mois, voire des années ? Existe-t-il un conflit ou un « désamour » dans le couple ?

Examen clinique

L’examen gynécologique peut donner l’éveil par une réaction qui nous frappera : crise de larmes, signes d’anxiété.

Il est parfois impossible en cas de vaginisme. Nous verrons plus loin la conduite à tenir.

S’il est possible, ce qui est le plus souvent le cas, il peut être un moment privilégié où des « choses indicibles » se diront.

Néanmoins, il faut rechercher une cause organique et examiner :

La proctalgie provoquée lors du toucher vaginal évoque une participation névrotique dans les douleurs pelviennes chroniques.

Examen du partenaire

Il est très important car il s’agit ici d’un problème de couple. Il peut s’agir d’un sujet malade ayant une obésité morbide, un diabète, un problème d’addictologie (tabagisme, alcoolisme, drogues), des troubles psychiatriques. Ces problèmes peuvent bien sûr être la cause des troubles dont se plaint la patiente qui peut aussi subir des violences conjugales dont elle ne vous a pas parlé. L’examen du conjoint pourra vous permettre de penser aux violences et de mettre la femme sur cette piste difficilement avouable.

Plus simplement, le partenaire peut avoir un manque d’hygiène corporelle, des éjaculations prématurées qui frustrent sa compagne. Il peut aussi être beaucoup plus âgé et de ce fait avoir moins de désir, une érection plus difficile à obtenir, une éjaculation plus lente à venir, parfois manquante.

Examens complémentaires

Ils sont souvent inutiles, l’examen clinique étant strictement normal :

Synthèse

Il est important à la fin de la ou des consultations de pouvoir s’assurer de l’absence de lésions organiques : infection, malformation, endométriose, cicatrice d’épisiotomie douloureuse nécessitant un traitement étiologique. Ce n’est qu’après avoir éliminé une cause organique que l’on pourra envisager une thérapeutique comportementale, psychologique, voire psychanalytique.

En cas de troubles intriqués, ce qui est fréquent, la collaboration gynécologue–sexologue est conseillée.

Expliquer simplement l’anatomie

Près d’une femme sur deux ignore son anatomie génitale avec des fausses idées sur la vulve, l’hymen, l’urètre, les dimensions et l’élasticité du vagin. Cette ignorance engendre des craintes génératrices d’inhibitions sexuelles tenaces. Cette information faite à partir de planches ou de schémas permet souvent d’effacer des peurs injustifiées et d’améliorer la sexualité.² Laissez la patiente vous poser des questions vous comprendrez mieux ses angoisses.

Expliquer la physiologie

Les pathologies organiques ayant été éliminées, le rôle du médecin est d’abord d’expliquer la physiologie de l’acte sexuel avec tact, sans gêne, parfois avec un peu d’humour. On insistera sur une possible amélioration liée à la bonne compréhension par le couple des différents moments du rapport en sortant des notions de performance. Il faut surtout rassurer et éviter les côtés négatifs qui entraîneraient un sentiment d’échec chez un des deux partenaires et démystifier « la technique ».

Il faut expliquer les différentes phases.

La phase d’excitation liée aux préliminaires. Elle est importante, souvent trop courte du fait de l’impatience du partenaire masculin. Elle se caractérise par une vasocongestion pelvienne, un gonflement du clitoris, un allongement et une dilatation de la partie profonde de la cavité vaginale. La vasocongestion induit une transsudation vaginale qui permet la lubrification vaginale. Celle-ci peut être, selon les périodes de la vie (grossesse, ménopause) ou les traitements, plus ou moins abondante ou demander plus de temps à apparaître si le temps de réponse aux caresses s’allonge et ce en fonction du désir initial.

La phase de plateau, dite aussi de tension sexuelle, comporte un gonflement du premier tiers de la paroi vaginale aboutissant au rétrécissement du diamètre inférieur du vagin, et à la formation de la plate-forme orgasmique (Masters et Johnson, 1970) qui peut devenir inconfortable voire douloureuse selon l’état vasculaire ou sécrétoire.

La phase orgasmique. La plate-forme orgasmique est le siège d’une série de contractions brèves toutes les 0,8 secondes en nombre variable pouvant atteindre la vingtaine. Les mêmes facteurs peuvent contribuer à la moins bonne qualité de la réponse musculaire.

La phase de résolution enfin qui devrait induire une heureuse détente mais peut ne faire qu’intensifier un climat d’insatisfaction physique et psychologique avec le sentiment d’un rapport soit « bâclé », soit au contraire « interminable et sans intérêt » (Lachowsky, 2001, a).

Selon Masters et Johnson, il y aurait trois sortes de réactions sexuelles féminines :

Selon ces auteurs, il n’y a pas un orgasme clitoridien et un orgasme vaginal, mais un seul type de réaction orgasmique de localisation vaginale pouvant cependant être ressenti différemment par la femme qui semble posséder de multiples zones corporelles, dites zones « gâchettes », dont la stimulation directe déclenche l’orgasme (il a été ainsi décrit en 1950 par Grafenberg un « point G » vaginal situé en avant au tiers inférieur, équivalent d’une « prostate féminine »).

Enfin, il faut colorer cette description clinique par des composants très subjectifs mais indispensables à l’activité sexuelle féminine comme les notions de désir, de sentiments, de satisfaction (Brideron, 2006).

Le désir est soumis à l’influence des hormones, en particulier des œstrogènes, qui influent sur le système nerveux central comme facteurs neuro- et psycho-actifs. Ces hormones jouent un rôle important au niveau de la peau, de la production de sébum, de la transpiration et comme facteur de trophicité du tractus génital. Ce sont les œstrogènes qui sont impliqués dans les phénomènes de vasocongestion pelvienne et la transsudation à l’origine de la lubrification vaginale. Mais le désir, dans sa composante « besoin », est essentiellement dépendant du taux sanguin circulant de testostérone et de prolactine.

Ces explications physiologiques données, il est bien certain que tout ne se joue pas au seul niveau mécanique du coït mais les explications donnant aux difficultés un caractère médical sont souvent un bon début pour enrayer la honte qui s’attache encore aux mots du corps sexuel et sexué. C’est donner à la femme et au couple la permission de dire et de demander. Ainsi leurs questions n’en deviendront que plus aisées et moins gênantes pour eux. Cela permet une déculpabilisation qui permettra d’aller plus loin dans le retentissement psychologique, cause et conséquence des troubles de la sexualité (Lachowsky, 2001, b).