Chez la femme en postménopause, l’ovaire ne sécrète plus d’œstrogènes et d’androgènes selon des données récentes (Schaison, 2000). Chez des femmes surrénalectomisées, les taux d’androgènes circulant sont très faibles (testostérone et delta-4-androstènedione), les activités enzymatiques de la stéroïdogenèse sont très faibles au niveau de l’ovaire et il n’a pas été possible de mettre en évidence de récepteurs pour LH/HCG. Le taux d’E1 circulant devient supérieur à E2.

E1 provient essentiellement de la conversion périphérique de A d’origine surrénale surtout (le taux est doublé par rapport à celui de la femme jeune ; Siiteri et MacDonald), l’apport du stroma cortical ovarien étant plus modeste.

Cette conversion se produit au niveau du foie, du tissu adipeux, du tissu nerveux sous l’action d’une enzyme, l’aromatase, et s’accroît avec l’âge et le poids (la masse grasse). Enfin, on rappellera l’élévation progressive de la protéine porteuse des estrogènes et des androgènes avec l’âge (SHBG), ce qui diminue encore les valeurs libres seules actives

Circonstances du diagnostic de la ménopause

Périménopause

Elle est marquée par des troubles du cycle menstruel secondaires à l’insuffisance lutéale et la dysovulation. La femme consulte pour :

des cycles de durée anormale avec hypoménorrhée (spotting) ou au contraire ménorragie, règles abondantes ;

l’apparition de métrorragies prémenstruelles ;

le raccourcissement du cycle ;

des spanioménorrhées, c’est-à-dire des cycles plus longs suivis de règles tantôt normales, tantôt hémorragiques par hyperplasie secondaire à l’hyperestrogénie.

Ces troubles sont souvent associés à des troubles circulatoires à type de céphalées, migraines, acroparesthésies, prise de poids, à une accentuation des mastopathies bénignes ou mastodynies, à la croissance des fibromes utérins.

Ménopause confirmée

La femme n’a plus ses règles et consulte pour :

de simples petites pertes à peine colorées ;

cette aménorrhée qui l’inquiète ;

des bouffées de chaleur avec sueurs nocturnes, des vertiges, une hypertension ;

des signes en rapport avec des complications de la ménopause : ostéoporose, dyspareunie par atrophie vaginale, etc.

Clinique

De quoi se plaignent les femmes à la ménopause ?

Une enquête de l’International Health Foundation portant sur 2000 femmes a permis de se rendre compte qu’elles se plaignent de :

prise de poids : 60 % ;

bouffées de chaleur : 55 % ;

diminution de la libido : 20 %.

Quatorze pour cent seulement ne se plaignent de rien et 72 % trouvent que la cessation des règles est un avantage, car elles n’ont plus la crainte de la grossesse.

Dans une autre étude, 75 % des femmes sont atteintes de bouffées de chaleur mais 30 % seulement consultent pour ce motif (Bruce et al., 2009).

Un examen complet et minutieux s’impose

La cinquantaine est l’âge du cancer. L’existence de facteurs de risque chez les ascendants (cancer du sein surtout) doit rendre prudent.

On palpera soigneusement les seins à la recherche du cancer ou d’une dystrophie.

On examinera la vulve et le périnée. On examinera l’abdomen : foie, fosses lombaires, hypogastre. On fera un examen du col avec frottis de dépistage. Le toucher vaginal appréciera le volume utérin, l’existence d’une masse annexielle. Le toucher rectal précisera si nécessaire l’état des paramètres et de l’ampoule rectale. L’échographie pelvienne complétera cet examen au moindre doute pour visualiser les ovaires en particulier, apprécier le volume utérin, l’existence de fibromes, et mesurer l’épaisseur de l’endomètre.

La mammographie doit être systématique

La mammographie doit être systématique, même si l’examen clinique est normal. La campagne nationale de dépistage organisé commence à 50 ans (cf.chap. 19) et s’arrête à 74 ans. On insistera sur la difficulté de lecture des mammographies en cas de seins denses, ce qui est souvent observé avant 45 ans et sur l’intérêt de l’échographie mammaire ou de l’IRM dans ces cas (Balu-Maestro, 2010).

Dosages hormonaux

Les examens complémentaires sont inutiles pour reconnaître une ménopause suffisamment caractérisée par l’association de l’aménorrhée et de bouffées de chaleur survenant à la cinquantaine.

Cependant dans certains cas, on peut s’aider de la courbe thermique, du dosage de HCG et des dosages plasmatiques de FSH, estradiol. Ces dosages peuvent être utiles chez la femme hystérectomisée pour juger de l’heure du traitement substitutif, ou en cas de traitement par les progestatifs discontinus. Les dosages doivent être réalisés dans ce cas juste avant la reprise du traitement hormonal et durant l’intercycle si les règles persistent à un âge ménopausique.

La périménopause se caractérise par :

une courbe thermique variable avec un plateau soit inexistant, soit court (figure 27.4) ;

une FSH plasmatique élevée, une LH plasmatique normale ;

l’estradiol est élevé, la progestérone inférieure à 10 ng/mL et l’inhibine B détectable mais basse.

Figure 27.4 Courbe de température à la ménopause.

À la ménopause confirmée :

la courbe thermique est plate (cf. figure 27.4) ;

on observe une élévation considérable de FSH plasmatique (> 50 UI/L), une élévation modérée de LH, et l’effondrement d’E2 inférieur à 40 ng/L avec un taux d’inhibine B indosable (Hale, 2009).

Ostéodensitométrie

Cet examen ne doit pas être systématique. Il peut être demandé s’il existe :

une corticothérapie systémique en cours ;

une affection inductrice d’ostéoporose ;

un antécédent de fracture de fragilité (vertébrale ou périphérique) ;

chez la femme ménopausée : antécédent de corticothérapie plus de 3 mois, IMC < 19, ménopause avant 40 ans, antécédent de fracture du col fémoral sans traumatisme majeur chez un parent au premier degré.

Dans ces indications, l’examen est remboursé à 100 % dans la limite d’un examen au plus tous les 6 ans (Afssap, 2006).

Hémocult

Il est réalisé pour le dépistage du cancer du côlon.

Diagnostic différentiel

À cette période, en pratique, deux problèmes peuvent se poser.

Diagnostic d’une grossesse tardive chez la femme en aménorrhée

Il faut penser à la grossesse bien qu’elle soit rare à 50 ans (1/30 000 naissances). Il y a 80 % de fausses couches à cet âge mais un risque de môle élevé (× 500).

Le dosage spécifique de β-HCG ou l’échographie ne doivent pas faire oublier la courbe thermique dont un plateau élevé prolongé au-delà de 16 jours fait la preuve de la grossesse.

L’aménorrhée gravidique s’accompagne :

d’une courbe de température en plateau, d’estrogènes élevés à taux croissants ;

d’un taux d’HCG élevé ;

de la visualisation d’un sac ovulaire intra-utérin (dès un taux de 1500 à 3000 UI de β-HCG) à l’échographie endovaginale ;

d’un abaissement des taux de FSH et de LH, la prolactine étant, par contre, élevée.

Dans l’aménorrhée ménopausique :

la courbe de température est plate : 36,5° ;

les estrogènes sont normaux ou bas ;

le taux de β-HCG est négatif ;

FSH est supérieure à LH.

L’aménorrhée iatrogénique lors de la prescription de progestatifs s’accompagne :

d’une courbe plate ;

d’estrogènes bas ;

de FSH ou LH plasmatiques normales ou basses ;

d’un β-HCG plasmatique indétectable.

Devant les irrégularités menstruelles

Le problème est de savoir s’il s’agit d’irrégularités simples ou de métrorragies pré- voire postménopausiques nécessitant un bilan.

Les femmes qui ont un saignement qui survient après un syndrome prémenstruel (seins tendus, prise de poids, douleurs pelviennes), avec une courbe thermique dysovulatoire, ont un cycle irrégulier. Il ne s’agit pas ici de métrorragies mais de règles. L’échographie permet parfois de montrer la maturation de quelques follicules avec kystisation qui explique ces brèves poussées d’hyperœstrogénie suivies de menstruations.

Par contre, après la ménopause, toute métrorragie après une période d’aménorrhée de quelques mois, doit être explorée complètement (cf.chap. 9 et 21) surtout si les facteurs de risque sont réunis (obésité, diabète, hypertension, cancer familial de l’endomètre). Nous rappelons que l’aromatisation de A en E1 se fait au niveau du tissu graisseux et que cette imprégnation prolongée et ininterrompue de la muqueuse par un estrogène, même faible, peut être responsable d’atypies cellulaires.

L’échographie en 2D ou 3D avec doppler permet de visualiser l’épaisseur de l’endomètre et de calculer le volume de l’hyperplasie. Si nécessaire, la biopsie de l’endomètre lors d’une hystéroscopie confirme l’hyperplasie endométriale secondaire à l’hyperœstrogénie relative, source de métrorragies voire d’un cancer de l’endomètre.

La mesure de l’épaisseur de l’endomètre doit être systématique : en postménopause, elle est normalement inférieure à 3–4 mm permettant d’affirmer que l’hémorragie est liée à une atrophie.

Traitement de la ménopause

Traitement de la périménopause

Il faut pallier le déficit en progestérone et prescrire un traitement par la progestérone naturelle ou un progestatif de synthèse du 15^e au 25^e jour du cycle.

Si la femme souhaite une contraception à cette période d’irrégularité menstruelle, on peut conseiller un progestatif type nomégestrol 3, 75 mg ou promégestone 0, 5 mg du 5^e au 25^e jour du cycle ou un stérilet au lévonorgestrel.

L’efficacité est alors de 100 %, l’aménorrhée par atrophie étant rare dans cette période d’hyperœstrogénie. En pratique, comme nous l’avons vu, il existe à cette période des phases d’hyperœstrogénie où le traitement progestatif est bien toléré par l’endomètre suivi de phases d’hypœstrogénie où des épisodes d’aménorrhée surviennent, source d’inquiétude pour la femme. Dans ces conditions, il est possible d’associer au progestatif antigonadotrope pris du 5^e au 25^e jour une petite quantité d’estrogène, les dix derniers jours par exemple du traitement progestatif pour augmenter la tolérance endométriale tout en conservant la sécurité contraceptive et la supplémentation en progestérone : il s’agit des traitements dits de « freinage–substitution ».

En l’absence de pathologie gynécologique, une contraception par microprogestatif peut être prescrite en continu : Cérazette®, Microval® (seul remboursé à 65 %, 1,28 €), Milligynon®, 1 cp/jour, tous les jours à heure fixe.

L’efficacité n’est plus absolue (avec 1 à 2 % d’échec) et l’absence de règles fréquente. La fertilité décroissante avec l’âge autorise toutefois ce type de traitement à cette période. Le traitement sera poursuivi jusqu’à une aménorrhée prolongée à l’arrêt du traitement.

La ménopause ne sera affirmée que sur des arguments péremptoires : aménorrhée > 1 an, E2 < 150 pmol/L (40 ng/L) et FSH > 50 UI/L.

Toutefois, avec ces microprogestatifs, on a observé la persistance de sécrétions importantes d’estradiol qui n’est pas compensée par le faible taux de progestérone du médicament. Il s’ensuit une hyperœstrogénie relative, avec en particulier une tension mammaire désagréable, une hyperplasie de l’endomètre déjà fréquente à cette période de la vie obligeant à la prescription simultanée de progestérone naturelle ou de progestatifs nor-prégnane du 15^e au 25^e jour du cycle.

En cas de pathologie (hyperplasie de l’endomètre, myome, mastopathie bénigne), un progestatif de synthèse puissant est prescrit : type promégestone 500 mg (Surgestone®) ou nomégestrol 3,75 mg (Lutényl®) du 5^e au 25^e jour du cycle à dose de 1 cp/j (tableau 27.1).

Tableau 27.1 Progestérone et progestatifs à utiliser pour le traitement de la ménopause (Vidal, 2012).

Quand arrêter le traitement progestatif ?Tant qu’il y a une hémorragie de privation, il y a des estrogènes endogènes ; la ménopause n’est pas installée.

L’aménorrhée signe la disparition de la sécrétion œstrogénique. Elle peut être temporaire, témoin de l’instabilité de la fonction ovarienne à cet âge.

Traitement hormonal de la ménopause confirmée (Afssaps, 2006)

Ici, le problème est différent puisqu’il n’y a ni saignement ni possibilité de grossesse.

Deux attitudes sont possibles :

considérer la ménopause comme une étape normale de la vie génitale et ne pas traiter s’il n’y a pas de troubles (Guyot, 2008) ;

donner par principe un traitement substitutif œstroprogestatif avec l’idée d’éviter les complications du déficit en œstrogènes : ostéoporose, troubles vasculaires, atrophie vulvovaginale (Jamin, 2008). En effet, les femmes survivent en moyenne 30 ans après leurs dernières règles. Les problèmes posés par exemple par les fractures du col du fémur, les tassements vertébraux en font une question de société dont l’incidence économique est importante. A fortiori la prévention des affections coronariennes, première cause de mortalité de la femme ménopausée (bien avant le cancer du sein), reste un objectif majeur de santé publique. En faire la prévention serait fort utile.