Chapitre 31 Sexologie1
Le médecin est souvent mal à l’aise devant une patiente qui se plaint d’un trouble de sa sexualité. Nous voudrions dans ce chapitre lui donner quelques notions élémentaires pour savoir « entendre » cette demande, examiner la femme à la recherche d’une étiologie et orienter sa prise en charge. La consultation pour un trouble sexuel demande une grande disponibilité et est souvent longue. Il faudra savoir prendre ce temps même si la salle d’attente est pleine car si la femme ne se sent pas « entendue », elle n’en parlera plus. Si le partenaire est présent, c’est une bonne chose car il s’agit d’un problème de couple même si c’est la femme qui se plaint.
La demande
Si la libération sexuelle a bien fait émerger le concept de « santé sexuelle » reconnu par l’OMS, elle n’a pas pour autant enlevé le caractère intime d’un dialogue sur ce sujet. Aussi le motif réel de la consultation, lorsqu’il porte sur la sexualité, n’est pas énoncé clairement par pudeur et est souvent sous-jacent au motif apparent. Il ne s’exprimera que si on le recherche et si le médecin suggère ou facilite son expression.
La dysfonction sexuelle s’accompagne fréquemment d’une souffrance psychique et l’exercice médical doit la soulager. Il faut donc que le médecin décrypte cette demande par un abord empathique. Ceci est d’autant plus important que les femmes pensent qu’il est plus facile d’en parler à son médecin généraliste ou gynécologue que d’aller spontanément consulter un médecin sexologue. Le domaine « pathologie et traitement de la sphère génitale » ne peut être dissocié de la sexualité. Il faudra donc aborder le problème de la sexualité lors d’une consultation pour :
la contraception : la prescription d’une pilule peut modifier la libido, la peur de la grossesse aussi ;
l’infertilité : un dysfonctionnement sexuel peut en être la cause ;
la ménopause : la baisse de la libido, la sécheresse vaginale peut perturber la vie d’un couple jusque-là sexuellement équilibré ;
une pathologie nécessitant une hystérectomie pour lésion bénigne (fibrome, adénomyose) avec ou sans conservation ovarienne qui peut perturber l’image corporelle ;
le suivi d’une femme traité pour un cancer de l’utérus ou du sein. La chirurgie (colpohystérectomie, mastectomie), l’irradiation du pelvis ou du sein, la chimiothérapie et son alopécie, l’hormonothérapie sans parler de l’angoisse de la mort vont perturber la sexualité ;
une fuite d’urine, avec un discret prolapsus et la nécessité d’une rééducation périnéale pouvant aussi être l’occasion d’aborder le sujet des rapports sexuel ;
enfin tout dysfonctionnement qui sexuel peut majorer les symptômes d’une pathologie gynécologique : endométriose minime, dysménorrhée, prolapsus minime. Nous l’avons vu au chapitre des algies pelviennes (cf. chap. 24, p. 337), la composante psychique n’est pas négligeable dans les algies pelviennes chroniques. Il faudra en tenir compte dans la prise en charge médicale ou chirurgicale.
Comment s’y prendre ?
Le but n’est pas ici de diagnostiquer très précisément le trouble et de proposer systématiquement un traitement salvateur mais de :
identifier et écouter la demande ;
traiter éventuellement si le trouble relève d’une prise en charge classique bien identifiée ;
Recherche des antécédents
En dehors des antécédents gynécologiques ou obstétricaux classiques (cf. chap. 1), il faut revenir sur le contexte anxieux, névrotique, dépressif. Il faut rechercher les traitements institués, en particuliers médicamenteux qui inhibent souvent la sexualité. La baisse de la libido est un des premiers signes d’une dépression. Derrière une dépression chronique, il faut penser à un traumatisme sexuel ancien subi dans l’enfance ou l’adolescence qu’il sera très difficile et douloureux à la femme d’exprimer. Les antécédents médicaux ne devront pas être oubliés (diabète, sclérose en plaques…) de même que la recherche d’addictions (alcool, cannabis…).
Enfin, il faudra rechercher une prise médicamenteuse pour une pathologie organique (hypertension artérielle par exemple) et vérifier que les effets secondaires ne sont pas la cause des troubles sexuels observés. Consultez le Vidal !
Analyse du symptôme
Elle devra être soigneuse en étant très prudent sur le « poids » des mots. Il faut en particulier éviter certains mots comme « frigidité ». Cette analyse prend souvent du temps et demande une certaine directivité pour éviter de s’égarer dans un discours intime.
Il faut essayer de distinguer en outre le caractère primaire ou secondaire des troubles :
les troubles du désir : je n’ai pas envie ;
les troubles du plaisir : je ne sens rien ou plus souvent j’ai mal lors des rapports à l’entrée du vagin, au fond du vagin ;
les troubles de la jouissance clitoridienne ou vaginale : je n’ai pas d’orgasme.
Il faut préciser alors l’importance du trouble, son retentissement sur la femme et sur la vie sexuelle du couple : y a-t-il des rapports, combien de fois par semaine, par mois ou n’y en a-t-il plus depuis quelques mois, voire des années ? Existe-t-il un conflit ou un « désamour » dans le couple ?
Examen clinique
L’examen gynécologique peut donner l’éveil par une réaction qui nous frappera : crise de larmes, signes d’anxiété.
Il est parfois impossible en cas de vaginisme. Nous verrons plus loin la conduite à tenir.
S’il est possible, ce qui est le plus souvent le cas, il peut être un moment privilégié où des « choses indicibles » se diront.
Néanmoins, il faut rechercher une cause organique et examiner :
la vulve à la recherche de signes d’inflammation liée à une infection (mycose, leucorrhée bactérienne ; cf. chap. 19), d’une pathologie vulvaire (dystrophie, lichen, psoriasis ; cf. chap. 11) ;
l’hymen qui peut être intact ou dont des reliquats peuvent être importants et gêner le rapport ;
une cicatrice d’épisiotomie qui peut être mal cicatrisée ou à l’origine d’une bride douloureuse ou siège d’une endométriose (cf. chap. 15) ;
les glandes de Bartholin qui peuvent présenter un kyste, un abcès, une cicatrice douloureuse après chirurgie (cf. chap. 11) ;
le vagin qui sera examiné au spéculum. Il sera posé sans lubrifiant chez la femme jeune. Si cette pose est difficile, on pourra évoquer une dyslubrification qui inhibe l’activité sexuelle. C’est fréquent lors de la prise de la contraception orale ou lors de la ménopause. Il faudra examiner soigneusement le vagin qui doit être trophique en période d’activité génitale. On recherchera une cloison médiane qui peut être partielle, un diaphragme qui raccourcit la longueur du vagin (cf. chap. 16), une endométriose du cul-de-sac postérieur du vagin. Le toucher vaginal complétera l’examen au spéculum en recherchant à nouveau cloison, diaphragme ou nodule d’endométriose de la cloison rectovaginale, car ces anomalies sont souvent plus faciles à sentir qu’à voir. On détournera l’attention de la patiente en lui faisant par exemple tirer sur ses mains pour essayer d’apprécier l’importance des douleurs provoquées par le toucher vaginal ;
l’utérus : il sera apprécié par le TV dans son volume, sa position anté- ou rétroversée, sa mobilité, les douleurs que celui-ci entraîne ;
les ovaires : ils seront examinés par le TV à la recherche d’un kyste ;
le toucher rectal : il peut être utile en cas de prolapsus, d’endométriose de la cloison rectovaginale ;
le test de Carnett qui explore l’origine pariétale de la douleur. Il consiste à demander à la femme allongée sur le lit d’examen de relever la tête et le thorax pendant que le médecin lui palpe la paroi abdominale. Si la douleur dont elle se plaint est viscérale, elle diminue lors de la contraction des abdominaux, alors qu’une douleur d’origine pariétale va augmenter.
La proctalgie provoquée lors du toucher vaginal évoque une participation névrotique dans les douleurs pelviennes chroniques.
Examen du partenaire
Il est très important car il s’agit ici d’un problème de couple. Il peut s’agir d’un sujet malade ayant une obésité morbide, un diabète, un problème d’addictologie (tabagisme, alcoolisme, drogues), des troubles psychiatriques. Ces problèmes peuvent bien sûr être la cause des troubles dont se plaint la patiente qui peut aussi subir des violences conjugales dont elle ne vous a pas parlé. L’examen du conjoint pourra vous permettre de penser aux violences et de mettre la femme sur cette piste difficilement avouable.
Plus simplement, le partenaire peut avoir un manque d’hygiène corporelle, des éjaculations prématurées qui frustrent sa compagne. Il peut aussi être beaucoup plus âgé et de ce fait avoir moins de désir, une érection plus difficile à obtenir, une éjaculation plus lente à venir, parfois manquante.
Examens complémentaires
Ils sont souvent inutiles, l’examen clinique étant strictement normal :
l’échographie pelvienne à la recherche d’une anomalie utérovaginale ou ovarienne est souvent demandée. On recherchera une malformation génitale ou une endométriose ;
une IRM pelvienne ou une échographie endorectale en cas de doute sur une endométriose profonde de la cloison rectovaginale peuvent être utiles ;
les dosages hormonaux (FSH, inhibine B, prolactine) n’ont d’intérêt qu’en cas d’aménorrhée ou de ménopause précoce. La TSH peut être dosée si on soupçonne un trouble thyroïdien.
Synthèse
Il est important à la fin de la ou des consultations de pouvoir s’assurer de l’absence de lésions organiques : infection, malformation, endométriose, cicatrice d’épisiotomie douloureuse nécessitant un traitement étiologique. Ce n’est qu’après avoir éliminé une cause organique que l’on pourra envisager une thérapeutique comportementale, psychologique, voire psychanalytique.
En cas de troubles intriqués, ce qui est fréquent, la collaboration gynécologue–sexologue est conseillée.
Prise en charge
Expliquer simplement l’anatomie
Près d’une femme sur deux ignore son anatomie génitale avec des fausses idées sur la vulve, l’hymen, l’urètre, les dimensions et l’élasticité du vagin. Cette ignorance engendre des craintes génératrices d’inhibitions sexuelles tenaces. Cette information faite à partir de planches ou de schémas permet souvent d’effacer des peurs injustifiées et d’améliorer la sexualité.2 Laissez la patiente vous poser des questions vous comprendrez mieux ses angoisses.
Expliquer la physiologie
Les pathologies organiques ayant été éliminées, le rôle du médecin est d’abord d’expliquer la physiologie de l’acte sexuel avec tact, sans gêne, parfois avec un peu d’humour. On insistera sur une possible amélioration liée à la bonne compréhension par le couple des différents moments du rapport en sortant des notions de performance. Il faut surtout rassurer et éviter les côtés négatifs qui entraîneraient un sentiment d’échec chez un des deux partenaires et démystifier « la technique ».
Il faut expliquer les différentes phases.
La phase d’excitation liée aux préliminaires. Elle est importante, souvent trop courte du fait de l’impatience du partenaire masculin. Elle se caractérise par une vasocongestion pelvienne, un gonflement du clitoris, un allongement et une dilatation de la partie profonde de la cavité vaginale. La vasocongestion induit une transsudation vaginale qui permet la lubrification vaginale. Celle-ci peut être, selon les périodes de la vie (grossesse, ménopause) ou les traitements, plus ou moins abondante ou demander plus de temps à apparaître si le temps de réponse aux caresses s’allonge et ce en fonction du désir initial.
La phase de plateau, dite aussi de tension sexuelle, comporte un gonflement du premier tiers de la paroi vaginale aboutissant au rétrécissement du diamètre inférieur du vagin, et à la formation de la plate-forme orgasmique (Masters et Johnson, 1970) qui peut devenir inconfortable voire douloureuse selon l’état vasculaire ou sécrétoire.
La phase de résolution enfin qui devrait induire une heureuse détente mais peut ne faire qu’intensifier un climat d’insatisfaction physique et psychologique avec le sentiment d’un rapport soit « bâclé », soit au contraire « interminable et sans intérêt » (Lachowsky, 2001, a).
Selon Masters et Johnson, il y aurait trois sortes de réactions sexuelles féminines :
une forme proche de celle de l’homme avec un orgasme suivi d’une période de résolution ;
une forme dite en plateau dans laquelle la femme atteint un niveau de stimulation sexuelle élevée et prolongée mais sans orgasme ;
une forme multiorgasmique sans phase de résolution et sans période réfractaire.
Selon ces auteurs, il n’y a pas un orgasme clitoridien et un orgasme vaginal, mais un seul type de réaction orgasmique de localisation vaginale pouvant cependant être ressenti différemment par la femme qui semble posséder de multiples zones corporelles, dites zones « gâchettes », dont la stimulation directe déclenche l’orgasme (il a été ainsi décrit en 1950 par Grafenberg un « point G » vaginal situé en avant au tiers inférieur, équivalent d’une « prostate féminine »).
Enfin, il faut colorer cette description clinique par des composants très subjectifs mais indispensables à l’activité sexuelle féminine comme les notions de désir, de sentiments, de satisfaction (Brideron, 2006).
Ces explications physiologiques données, il est bien certain que tout ne se joue pas au seul niveau mécanique du coït mais les explications donnant aux difficultés un caractère médical sont souvent un bon début pour enrayer la honte qui s’attache encore aux mots du corps sexuel et sexué. C’est donner à la femme et au couple la permission de dire et de demander. Ainsi leurs questions n’en deviendront que plus aisées et moins gênantes pour eux. Cela permet une déculpabilisation qui permettra d’aller plus loin dans le retentissement psychologique, cause et conséquence des troubles de la sexualité (Lachowsky, 2001, b).
Écouter
Une cause organique évidente éliminée, il ne faut pas trop rapidement cataloguer de « psychique » une femme qui souffre dans les rapports. Il nous faudra décoder les sentiments de culpabilité, de dévalorisation qui se sont souvent aggravés au fil du temps et des essais infructueux parfois avec plusieurs partenaires. Il n’est pas toujours aisé de trouver la bonne distance, d’évoquer les problèmes sentimentaux ou conjugaux (violence, alcoolisme du conjoint), les attouchements ou violences sexuelles subies dans l’enfance ou l’adolescence (générateurs pour certains du tiers des dysfonctionnements sexuels adultes). Il ne faut pas avoir peur des mots et savoir parler de l’amour ou de son manque. Il ne faut pas avoir peur de nous mêler de ce qui ne nous regarde pas : la vie privée d’un homme ou d’une femme. Il faut avant tout établir un climat de confiance où ces « choses-là » pourront être dites sans que cela soit vécu comme un contrôle et encore moins comme un jugement de valeur, c’est-à-dire sans notion de normalisation ou de performance. Dans notre société individualiste et de communication « virtuelle », une écoute attentive empathique, où le médecin est plus « confident » que « technicien », est déjà une prise en charge, une thérapie.
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