Clinique

Dans 50 % des cas la primo-infection maternelle est asymptomatique.

Dans les autres cas, après une incubation de 16 jours (12 à 23 jours), apparaît une éruption fugace (3 jours) et discrète débutant au visage et s’étendant au tronc et aux membres supérieurs en moins de 24 heures. L’éruption est caractérisée par des petits éléments maculeux ou maculopapuleux rose pâle surtout sur le visage, puis peut devenir scarlatiniforme le 2^e jour notamment sur les fesses et les racines des cuisses. Les lésions disparaissent le 3^e jour sans laisser de séquelles, après une desquamation fine.

Le tableau clinique peut comprendre aussi : une fièvre modérée (< 38,5 °C) et fugace, des arthralgies (plus fréquentes chez l’adulte), des myalgies et des adénopathies cervicales indolores de petite taille qui peuvent apparaître avant l’éruption et persister 1 à 2 semaines.

Des complications exceptionnelles peuvent survenir : méningo-encéphalite, thrombopénie s’accompagnant d’un purpura. Au total, la clinique n’est pas suffisamment spécifique pour établir avec certitude le diagnostic de la rubéole.

Biologie

Le diagnostic biologique de primo-infection rubéolique chez la femme enceinte est indispensable du fait de l’inconstance et de la non-spécificité des signes cliniques. Il repose sur la détection des anticorps rubéoliques.

Les anticorps totaux sont détectés par inhibition d’hémagglutination (IHA), apparaissent au moment de l’éruption et atteignent un plateau dans les 3 semaines.

Les immunoglobulines G (IgG) sont détectées par enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA), IHA ou agglutination de particules de latex sensibilisées. Elles apparaissent de façon contemporaine à l’éruption, le pic étant atteint en 2 à 3 semaines, et elles vont persister à un taux élevé durant plusieurs années avant de décroître progressivement sans disparaître.

Les immunoglobulines M (IgM) sont détectables par ELISA. Elles apparaissent également au moment de l’éruption et vont disparaître en 3 à 8 semaines. Elles persistent cependant plusieurs mois après une vaccination (parfois plus d’un an).

Une séroconversion est définie par la mise en évidence d’une apparition d’IgG sur deux prélèvements séquentiels ou à une augmentation du titre des IgG et une multiplication du titre par deux en ELISA ou par quatre en IHA lors de deux prélèvements sanguins maternels espacés de 3 semaines à 1 mois. Les comparaisons de taux nécessitent que les deux prélèvements sanguins maternels soient techniqués en parallèle au cours de la même manipulation. Un taux élevé ne peut, en soi, être considéré comme marqueur de primo-infection. Un titre stable des IgG lors de deux prélèvements consécutifs peut aussi traduire un premier prélèvement trop tardif alors que le plateau est déjà atteint. Après une primo-infection, le titre des IgM augmente nettement puis diminue de façon significative lors de deux prélèvements espacés de 3 semaines, ce qui est un argument en faveur d’une primo-infection. On note également qu’ils peuvent réapparaître après réinfection, mais aussi qu’ils peuvent simplement être le témoin d’une stimulation polyclonale non spécifique du système immunitaire.

En cas de difficultés à dater l’infection maternelle, on peut réaliser une mesure de l’avidité des IgG (évaluation de l’intensité de la liaison antigène-anticorps). Lorsque l’avidité est faible, une primo-infection récente est très probable (< 1 mois), alors que lorsqu’elle est élevée, il s’agit d’une probable infection ancienne (> 2 mois). Un taux intermédiaire est difficilement interprétable.

Les immunoglobulines A (IgA) rubéoliques peuvent être mises en évidence par immunocapture. Leur apparition est concomitante de celle des IgM mais elles persistent plus longtemps que ces dernières en cas de primo-infection.

En cours de grossesse, le dépistage des anticorps rubéoliques est obligatoire (fig. 30.2). Le décret n° 92-143 du 14 février 1992 impose un dépistage des anticorps rubéoliques (IgG ou anticorps totaux) lors de la première visite prénatale, en l’absence de résultat écrit prouvant l’immunité de la patiente. La recherche conjointe des IgM n’est pas nécessaire et ne fait pas partie de la nomenclature des actes de biologie médicale.

Fig. 30.2 Stratégie de dépistage des anticorps rubéoliques.

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