Chapitre 30 Chirurgie des paupières paralysées

B. Baujat, D. Krastinova

Plan du chapitre

Introduction348

Prise en charge précoce348

Prise en charge au stade séquellaire348

Stratégie chirurgicale350

Résultats350

Conclusion352

Introduction

À l’étage orbitofrontal, la paralysie faciale entraîne la ptose du sourcil et un excès relatif de peau à la paupière supérieure. L’asymétrie du front est accentuée par l’hypertonie du muscle frontal du côté opposé à la paralysie. La paralysie du muscle orbicularis oculi entraîne une inocclusion palpébrale et une ascension du bord libre de la paupière supérieure, car le muscle de Müller et le muscle levator palpebrae, innervés par la III^e paire crânienne n’ont plus d’antagoniste. La paupière inférieure, atone, se relâche, relâchement favorisé par l’action du muscle rétracteur de la paupière inférieure. Il en résulte une lagophtalmie exposant l’œil aux traumatismes. Ce risque de lésion prédomine dans le cadran inférieur de la cornée et est majoré par l’anesthésie consécutive à la paralysie du V qui assure la sensibilité de ce territoire. Une kératite pourra évoluer vers la cicatrisation avec taie cornéenne définitive ou vers l’abcès et la perforation cornéenne ainsi que la cécité. L’évolution spontanée de la paupière inférieure hyperlaxe se fait vers l’ectropion avec épiphora.

Prise en charge précoce

Dès la survenue de la paralysie faciale, l’urgence est donc à la couverture oculaire. Les soins locaux doivent être prescrits, à base de larmes artificielles sans conservateur (en monodoses) pluriquotidiennes et de pommade à la vitamine A appliquée matin et soir dans l’œil du côté paralysé. Au coucher, une occlusion à l’aide de Steri-Strip™ est recommandée, fixant la paupière supérieure à la joue. Le port de lunettes de soleil protégeant bien les côtés est conseillé ainsi qu’une surveillance ophtalmologique rapprochée.

La tarsorraphie latérale asymétrique doit être proposée rapidement, surtout chez les patients âgés dont les paupières sont laxes. Elle peut être pratiquée sous anesthésie locale. Après infiltration à la lidocaïne 1 % de la région du canthus externe, on incise le bord libre du tarse, sur la ligne grise, en partant de l’angle externe sur environ 1 cm en bas et sur 5 mm en haut. On suture les deux tarses entre eux au moyen d’un point de vicryl 5/0 enfoui dans les incisions, noué au niveau de l’angle externe. Ce point a pour effet de retendre la paupière inférieure en l’élevant. On suture ensuite au nylon 6/0 les berges antérieures des incisions entre elles. Cette technique simple améliore le confort oculaire des patients, mais ne suffit pas à protéger totalement l’œil. Elle est réversible puisqu’elle peut être sectionnée sous anesthésie locale en cas de récupération. Elle n’a presque pas de retentissement cosmétique lorsqu’on se limite au secteur latéral des paupières.

Prise en charge au stade séquellaire

Au stade séquellaire, la prise en charge sera adaptée à la demande du patient, à son âge et à son état général. Les objectifs de cette prise en charge seront la couverture oculaire, la symétrie faciale au repos et l’amélioration de la qualité de vie.

Méthodes

Toute intervention sera précédée d’un bilan photographique comportant des photos de face au repos et au sourire, yeux fermés et ouverts. Toute intervention palpébrale sera également précédée d’un bilan ophtalmologique comportant un examen à la lampe à fente.

Allongement du muscle releveur de la paupière supérieure (figure 30.1)

La rétraction de la paupière supérieure peut être corrigée par allongement du muscle releveur de la paupière supérieure : par incision de blépharoplastie, on aborde le bord supérieur du tarse en ouvrant le septum palpébral. On repère le muscle releveur par hydrodissection et on l’incise sur toute sa largeur, en remontant l’incision latéralement afin de sectionner ses ailerons. On interpose un fragment de fascia lata dont la largeur doit être de 2 à 3 fois l’allongement palpébral espéré (en général autour de 8 mm de large). Nous avons abandonné la technique de la plaque d’or car la présence d’un corps étranger dans la paupière aboutit trop souvent à plus ou moins long terme à des complications (extrusion de la plaque, rétraction de la paupière, astigmatisme, etc.) [1].

Fig. 30.1 Allongement du muscle releveur de la paupière supérieure.

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