30 On a l’habitude de parler de « crise » d’asthme pour tous les symptômes aigus d’asthme. • L’exacerbation se définit par une aggravation sur plus de 24 heures des symptômes d’asthme. Elle est légère lorsqu’elle peut être gérée par l’enfant et/ou ses parents, et ne nécessite qu’une augmentation transitoire (pendant quelques jours) de la consommation de bronchodilatateurs (BD). Elle est dite sévère ou grave lorsqu’elle nécessite une corticothérapie systémique, le passage aux urgences hospitalières ou l’hospitalisation, ou si le débit expiratoire de pointe (DEP) a chuté de plus de 30 % au-dessous des valeurs initiales pendant 2 jours successifs. L’exacerbation est une urgence. • Le terme d’asthme aigu grave a remplacé celui d’état de mal asthmatique. • L’exacerbation ne doit pas être confondue avec l’existence de symptômes transitoires à type de toux, de dyspnée, de sifflements qui sont soulagés par la prise de BD et qui témoignent d’une perte de contrôle de l’asthme. Ils sont à prendre en compte pour moduler la pression thérapeutique. De cette évaluation découlera l’intensité de la prise en charge (tableau 30.1). Les difficultés d’élocution sont un excellent témoin, facile à identifier, d’une exacerbation sévère. L’impossibilité de parler du fait de la dyspnée, des troubles de la conscience (somnolence, confusion), avec un balancement thoraco-abdominal et un silence auscultatoire, l’apparition d’une bradycardie témoignent d’une exacerbation très sévère avec un risque d’arrêt respiratoire anoxique. Ceci est devenu exceptionnel et s’observait plus volontiers chez des adolescents suivant mal leur traitement ou insuffisamment traités, au terme d’une détérioration progressive négligée de l’état respiratoire, d’une durée variant de quelques jours à quelques semaines, plus rarement au cours de crises dramatiques dont le début a été très brutal. • de troubles de ventilation par un bouchon muqueux venant obstruer une bronche et être responsable d’une atélectasie ou d’un emphysème obstructif. Il peut se ramifier en aval, réalisant une impaction mucoïde riche en polynucléaires éosinophiles et cristaux de Charcot-Leyden. L’évolution sous traitement associant bronchodilatateurs, corticoïdes et kinésithérapie respiratoire est habituellement favorable. L’endoscopie bronchique n’est indiquée qu’en cas d’échec ; • d’un pneumomédiastin avec un emphysème sous-cutané. Le diagnostic est suspecté sur des douleurs rétrosternales irradiant aux bras et au cou, aggravées par les mouvements respiratoires et parfois par la déglutition. Il s’associe généralement un emphysème sous-cutané dont le signe clinique essentiel est la perception d’une crépitation neigeuse de la région cervicale et thoracique supérieure, douloureuse à la palpation. Le pneumomédiastin se traduit, sur le cliché pulmonaire par des hyperclartés linéaires verticales, le long du médiastin et des contours cardiaques, soulevant les deux feuillets pleuraux et l’emphysème sous-cutané par des images claires sous-cutanées cervicales ou pariétales. Ce sont des complications habituellement bénignes de l’asthme, leur traitement se confond avec celui de l’exacerbation, et leur disparition se fait en quelques jours. L’hospitalisation de l’enfant est indispensable ; • d’un pneumothorax, conséquence d’un pneumomédiastin ou d’une rupture de bulle pleurale. C’est une éventualité rare.
Asthme Exacerbation
Définitions
Évaluer la sévérité d’une exacerbation
Quels examens complémentaires ?
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