Chapitre 3
Polyarthrite rhumatoïde
Généralités
La polyarthrite rhumatoïde (PR) est le plus fréquent des rhumatismes inflammatoires chroniques. Elle est caractérisée par une synovite bilatérale et symétrique des articulations du squelette appendiculaire et du rachis cervical supérieur. Elle affecte très peu les enthèses, à la différence des spondyloarthrites. Elle débute le plus souvent à la main, au poignet et à l’avant-pied.
Épidémiologie
La prévalence de la PR fluctue selon les pays mais elle est globalement de 0,5 % dans le monde [352]. En Europe, elle est un peu plus importante dans le Nord que dans le Sud. En France, elle est de 0,3 % (0,51 % chez les femmes et 0,09 % chez les hommes) [149, 352]. Cette distribution différente selon les pays peut s’expliquer par des facteurs génétiques mais également environnementaux [96, 149, 262]. De plus, une étude de la Mayo Clinic a rapporté une diminution régulière de l’incidence de la PR pendant une quarantaine d’années (à partir de 1960) [96], puis une ré-augmentation récente [262].
Physiopathogénie
Prédisposition génétique
La PR n’est pas une maladie héréditaire mais il existe des facteurs de prédisposition génétique [192]. Les mieux connus sont les antigènes d’histocompatibilité de classe 2. Ainsi, près de 70 à 90 % des malades sont porteurs d’un antigène HLA-DR4 et/ou DR1. Il s’agit d’antigènes qui ont en commun un épitope dit de susceptibilité sur une portion de leur chaîne β1 et correspondant notamment aux allèles *0101, *0102, *0401, *0404, *0405, *0408, *1001 (théorie dite de l’épitope partagé).
Facteurs environnementaux
l’intoxication tabagique, surtout chez les hommes et en présence d’anticorps anti-CCP [22, 397]. C’est le principal facteur de risque environnemental aujourd’hui reconnu. Une intoxication tabagique de l’ordre de 20 paquets-années multiplie par 2 à 3 le risque de survenue d’une PR. L’intoxication tabagique multiplie par 30 à 40 le risque de développer une PR séropositive chez les sujets dits « double dose » (porteurs de 2 allèles de susceptibilité) [211]. Après l’arrêt du tabac, il existe une latence de 20 ans avant de retrouver le risque attendu de développer la maladie [352] ;
certaines infections parodontales chroniques, dont la prévalence est deux fois plus élevée chez les patients atteints de PR (cf. infra) [284, 319]. En revanche, les vaccinations contre l’hépatite B et d’autres infections ont été innocentées [20, 352] ;
le statut hormonal. L’âge précoce de la ménopause (≤ 45 ans) constituerait un facteur de risque [318]. En revanche, le traitement hormonal substitutif pourrait diminuer la sévérité de la PR chez les femmes qui possèdent des allèles HLA DR-*01 ou *04 [346]. Néanmoins, l’influence du statut hormonal reste encore discutée [424] ;
l’alimentation. Une alimentation riche en antioxydants, en alcool et l’allaitement seraient protecteurs tandis que le café à forte dose augmenterait le risque de PR [352] ;
Déclenchement de la maladie
Il fait intervenir deux phénomènes, la citrullination et l’immunisation. Le processus de citrullination n’est pas spécifique de la PR et il ne suffit pas à lui seul pour déclencher la maladie. Il correspond à la transformation de l’acide aminé arginine en citrulline. C’est l’immunisation, c’est-à-dire la réaction immunologique contre les peptides citrullinés, qui est à l’origine de la maladie [230].
Certains agents infectieux sont également capables d’induire une citrullination des peptides. Porphyromonas gingivalis est une bactérie présente dans la sphère buccale qui possède une enzyme impliquée dans la glycolyse, l’énolase mais aussi une enzyme capable de citrulliner des peptides endogènes (PAD : Peptidyl-Arginine Deaminase) [319]. Les anticorps humains spécifiques de l’énolase humaine citrullinée provenant de patients atteints de PR sont également capables de reconnaître l’énolase de P. gingivalis. Cette réaction croisée suggère un rôle déclenchant d’une infection gingivale par P. gingivalis dans la PR. Les agents infectieux pourraient également intervenir en déclenchant une réponse immunitaire innée. En effet, des récepteurs Toll like (TLR) ont été mis en évidence dans la synoviale des patients atteints de PR.
Cellules impliquées
les cellules capables de présenter l’antigène aux lymphocytes T et de les activer sont les macrophages, les lymphocytes B et les cellules dendritiques ;
les lymphocytes T autoréactifs sont alors capables de réagir avec des peptides du soi. Dans la PR, il existe un excès de lymphocytes pro-inflammatoires (Th1 et Th17), un défaut de lymphocytes anti-inflammatoires (Th2) producteurs d’IL-4 et un défaut quantitatif et fonctionnel en lymphocytes T régulateurs anti-inflammatoires [230] ;
La prolifération anormale des synoviocytes dans la PR pourrait s’expliquer par un défaut d’apoptose.
Destruction ostéocartilagineuse
La chondrolyse est favorisée par la prolifération synoviale et la sécrétion d’enzymes protéolytiques, dont les métalloprotéases (collagénases et stromélysines), les prostaglandines et les dérivés oxygénés [230]. Il existe également un déséquilibre de l’ostéogenèse. En effet, le TNF-α, l’IL-1β, l’IL-6 et l’IL-17 favorisent l’expression de RANKL à la surface des ostéoblastes, des lymphocytes T, des synoviocytes et des macrophages. Le RANKL se fixe sur son récepteur RANK à la surface des ostéoclastes et des précurseurs ostéoclastiques, ce qui induit la résorption osseuse. De plus, une surexpression de Dkk-1, qui est un antagoniste de Wnt, pourrait s’opposer à la maturation des ostéoblastes (cf. voie Wnt/Frizzled page 386), empêchant ainsi les phénomènes de réparation osseuse.
Polyarthrite rhumatoïde : phase précoce
Le diagnostic de la PR doit être aussi précoce que possible car le traitement a plus de chance d’être efficace à ce stade [10, 350]. En effet, lorsqu’il n’y a pas encore de lésions irréversibles (déformations, lésions radiographiques), les traitements « de fond » peuvent limiter la progression de la maladie.
Clinique
Le diagnostic de PR est avant tout clinique [419]. Il faut confirmer l’existence d’arthrites (gonflements articulaires associés à une douleur ou une raideur, signes inflammatoires locaux) et les différencier d’arthralgies (absence de gonflement).
La PR peut débuter par (encadré 3.1) [64, 350] :
Encadré 3.1 Présentations cliniques initiales de la PR
une oligo ou polyarthrite distale (70 % des cas). Elle est d’apparition progressive et intéresse les poignets, une ou plusieurs articulations métacarpophalangiennes (MCP : surtout la 2e ou la 3e) ou interphalangiennes proximales (IPP), parfois les avant-pieds. Les articulations concernées sont douloureuses, partiellement enraidies. Les douleurs sont de rythme inflammatoire : réveil nocturne, douleurs maximales le matin au réveil, dérouillage matinal supérieur à 30 minutes. L’atteinte articulaire est fixe et relativement symétrique. Les signes cliniques objectifs sont discrets, plus nets le matin qu’en fin de soirée. Les articulations concernées sont parfois légèrement tuméfiées ; les doigts prennent un aspect « en fuseau » très évocateur. Des signes généraux (discrète altération de l’état général, fébricule à 38 °C, amaigrissement et surtout asthénie) sont fréquents ;
d’autres manifestations articulaires, plus rarement (10 % des cas) :
une atteinte rhizomélique : épaules, voire hanches, typiquement chez des sujets de plus de 65 ans, ce qui peut poser des problèmes de diagnostic différentiel avec la pseudo-polyarthrite rhizomélique,
des manifestations articulaires inflammatoires intermittentes, mono ou oligoarticulaires. Le rhumatisme palindromique se caractérise par des épisodes récurrents d’arthrites aiguës d’évolution spontanément régressive en 24 ou 48 heures sans séquelles [413] mais il peut, dans 25 % des cas environ, correspondre au mode de début d’une PR [349],
des polyarthralgies sans signes cliniques objectifs, persistant pendant plusieurs mois ;
Biologie
un syndrome inflammatoire biologique non spécifique (90 % des cas) : augmentation de la vitesse de sédimentation globulaire (VS) et de la C-Reactive Protein (CRP). L’électrophorèse sérique objective une augmentation des alpha-2 et parfois des gammaglobulines. Il peut exister une anémie modérée normo ou hypochrome, hyposidérémique, assez bien corrélée avec l’évolutivité de la maladie. Dans 25 % des cas environ, on note une hyperleucocytose avec polynucléose et parfois éosinophilie. La leucogranulopénie est plus rare, s’intégrant alors dans le cadre d’un syndrome de Felty (0,5 % des PR), voire d’un syndrome des grands lymphocytes granuleux. Une hyperthrombocytose, bien corrélée à l’état inflammatoire articulaire, peut également s’observer [350] ;
le facteur rhumatoïde (FR) (anticorps anti-gammaglobuliniques dirigés contre les IgG) [350]. Il est présent chez 70 à 85 % des patients (PR dites « séropositives ») par opposition aux PR « séronégatives » (pas de FR décelable). Cependant, le FR n’est souvent décelé qu’après 6 mois d’évolution. Sa présence à un stade précoce de la maladie et à un taux élevé constitue un élément de mauvais pronostic [260]. De plus, les PR graves ayant des signes extra-articulaires sont presque toujours très fortement séropositives.
Le taux de FR varie peu au fil des années. Sa présence n’est pas pathognomonique de la PR car elle s’observe dans de nombreuses pathologies, notamment au cours du syndrome de Gougerot-Sjögren (FR élevé, souvent bien plus que ce que dans la PR), de maladies infectieuses (présence transitoire) et chez les sujets sains, surtout après 65 ans (7–30 % des cas). La présence de FR IgA pourrait être associée à une PR plus sévère, volontiers accompagnée de manifestations extra-articulaires [260].
Le FR n’a pas de rôle direct dans le développement de la synovite rhumatoïde mais il pourrait jouer un rôle indirect en induisant la sécrétion des cytokines pro-inflammatoires (IL-1 et TNF-α) par les synoviocytes macrophagiques [50]. Enfin, le FR est impliqué dans certaines manifestations extra-articulaires, notamment dans les lésions de vascularite ;
des anticorps antipeptides citrullinés (anti-CPP ou, selon la dénomination internationale, ACPA), très spécifiques de la PR (spécificité > 95 %), volontiers présents à un stade très précoce [357]. Ils ont également une valeur pronostique [124, 196, 250, 416]. Comme pour le FR, des anticorps anti-CCP ont été identifiés dans le sérum de patients des mois et même des années avant le début de la maladie. Ces ACPA jouent certainement un rôle dans la pathogénie de la PR, en lien avec le tabac et les gènes HLA DRB1*(cf. Pathogénie page 97) ;
un typage génétique à visée pronostique est parfois réalisé (HLA DR4) mais il ne possède pas de valeur diagnostique à l’échelon individuel en raison de sa fréquence dans la population générale [60, 64] ;
la biopsie synoviale n’est réalisée qu’en cas de doute diagnostique, pour éliminer une monoarthrite infectieuse. La distribution des lésions peut être hétérogène d’un point à un autre de la synovite [195]. Au départ, on observe une augmentation du nombre de vaisseaux synoviaux, une hypertrophie de leur paroi et un infiltrat lymphocytaire à leur périphérie. Parallèlement, de nombreux polynucléaires neutrophiles et des macrophages infiltrent la synoviale qui s’épaissit et présente une hypertrophie de ses villosités. Les cellules synoviales deviennent hyperplasiques et se répartissent en plusieurs couches successives. Des nodules lymphoïdes, constitués en majorité de lymphocytes T, s’organisent en follicules périvasculaires. Il s’y associe une inflammation vasculaire avec néovascularisation et congestion capillaire. Si l’ensemble de ces lésions est évocateur de la PR, aucune n’est totalement spécifique.
Classifications
Les critères de classification cliniques, biologiques et radiographiques proposés par l’Amercian Rheumatism Association (ARA) ont été révisés en 1987 (encadré 3.2) [11]. Malheureusement, ils ne sont pas performants pour un diagnostic précoce de PR [351]. De plus, l’atteinte de l’avant-pied, précoce dans la PR, n’est pas prise en compte.
La nécessité d’une prise en charge thérapeutique très précoce de la PR justifie désormais un diagnostic dans les 3 à 6 premiers mois qui suivent le début des symptômes [63, 225, 277, 370, 371, 400]. De nouveaux critères ont donc été établis en 2010 pour diagnostiquer les PR débutantes (tableau 3.1) [8], c’est-à-dire avant la survenue des complications, notamment articulaires. C’est pour cette raison que les érosions radiographiques n’ont pas été intégrées. Cependant, la présence d’érosions radiographiques typiques dans au moins 3 articulations différentes (MTP, MCP, IPP et poignet) permet de classer les patients en PR, même si leur score est < 6 [406].
Si ces critères paraissent très sensibles, leur spécificité reste encore discutée [24, 77, 203, 442]. De plus, bien que l’examen physique soit le gold standard dans la détection des arthrites [7], il est moins sensible que l’échographie et l’IRM, notamment à un stade précoce de la maladie [114, 267, 342, 343, 387].
Radiographies
Bilan radiographique
Le bilan radiographique initial doit impérativement comporter des clichés [144] :
des pieds de face et de trois-quarts, même si ceux-ci sont asymptomatiques. En effet, c’est souvent aux MTP que les érosions sont le plus précocement détectées [40, 85, 179, 258, 286, 305, 396]. Elles possèdent, d’ailleurs, la meilleure performance diagnostique à ce stade [83]. Les clichés de trois-quarts sont impératifs car ils permettent de détecter davantage de patients érosifs (10 % de plus dans une série) [85] ;
des mains et poignets de face. Même si des vues obliques des MCP améliorent la détection des érosions [39, 282], elles ne sont pas réalisées de façon systématique ;
Sémiologie
Lésions élémentaires
la tuméfaction synoviale, signe radiographique précoce mais non spécifique, témoignant de l’hypertrophie synoviale et/ou de l’épanchement intra-articulaire ;
la raréfaction osseuse périarticulaire. Elle est réactionnelle à l’hyperhémie synoviale et proportionnelle à son intensité et à sa durée. Elle correspond à l’ostéoporose en bande que l’on peut observer aux MCP et à un moindre degré aux IPP (fig. 3.1). Elle prédomine sur l’os spongieux ;
Fig. 3.1 Polyarthrite rhumatoïde : ostéoporose périarticulaire en bande des articulations MCP et IPP.
les érosions articulaires marginales, c’est-à-dire localisées dans les territoires osseux intra-articulaires peu recouverts de cartilage, donc mal protégés de la synovite adjacente. Ces petites plages de résorption osseuse se caractérisent par l’absence de signes de reconstruction osseuse associée, à la différence des érosions marginales des spondyloarthrites. Au stade initial, il s’agit simplement d’un aspect estompé de la lame osseuse sous-chondrale, puis d’une amputation focale de celle-ci, et enfin d’un véritable défect osseux. Ces érosions marginales se développent souvent plus vite que le pincement articulaire, tout au moins aux mains et aux pieds [321, 364]. Avec l’évolution, elles sont également centrales, c’est-à-dire touchant les segments osseux recouverts de cartilage hyalin épais ;
Mains
Les lésions affectent typiquement, de façon bilatérale et symétrique, l’ensemble des articulations MCP et, de façon souvent plus modérée, les articulations IPP. Une tuméfaction fusiforme de ces articulations associée à une raréfaction osseuse périarticulaire (en bande) est évocatrice mais d’appréciation assez subjective (fig. 3.1). Au début, les érosions marginales sont à rechercher sur le bord radial de la tête des 2e et 3e métacarpiens (fig. 3.2).
Fig. 3.2 Polyarthrite rhumatoïde : tuméfaction synoviale (têtes de flèches) et raréfaction osseuse de la 2e articulation MCP, avec aspect estompé de la lame osseuse sous-chondrale du bord radial de la tête du 2e métacarpien (flèche), traduisant la présence d’une petite érosion marginale.
Poignets
À un stade précoce, les érosions doivent être recherchées sur la styloïde ulnaire car elles y sont particulièrement bien détectées (fig. 3.3) [40]. Elles sont secondaires à la synovite radio-ulnaire distale, radiocarpienne ou à une ténosynovite de l’extenseur ulnaire du carpe (érosion de surface du bord latéral de l’ulna). Les autres os peuvent également être le siège d’érosions. Une chondrolyse globale des différents compartiments du poignet se développe également assez rapidement.
Avant-pied
Les érosions marginales débutantes sont à rechercher sur le bord médial des têtes métatarsiennes mais surtout sur le bord latéral de la tête du 5e métatarsien (fig. 3.4). Les IPP sont peu affectées, sauf l’interphalangienne de l’hallux. La majoration des érosions et du pincement articulaire se ralentit après 2 ans d’évolution, ce qui explique que passé ce délai, le suivi radiographique des patients y soit moins contributif qu’à la main [321].
Limites
Les signes les plus intéressants sont ceux qui témoignent de l’atteinte structurale (érosions, pincement articulaire) mais il s’agit d’une conséquence déjà tardive de la synovite. À moins d’un an d’évolution de la maladie, la spécificité des érosions en radiographie est élevée (91,8 %) mais la sensibilité n’est que de 17,7 % [82, 280, 300, 235]. Ce manque de sensibilité explique l’engouement actuel pour l’échographie et l’IRM dans le diagnostic précoce de la PR.
Échographie
Lésions élémentaires
On recherche [15, 114, 199, 267, 268, 300, 342, 343, 420, 422] :
des épanchements intra-articulaires, hypo ou anéchogènes, pouvant être comprimés par la sonde ;
des synovites. À l’état normal, la synoviale est fine, hyperéchogène, sans flux détectable en mode Doppler énergie [148]. La synovite se traduit par un épaississement le plus souvent hypoéchogène de la synoviale, peu compressible en mode B. Le Doppler énergie permet d’en évaluer le degré de vascularisation (fig. 3.5). Il s’agit habituellement d’une évaluation semi-quantitative (de 0 à 3 selon la quantité de signal Doppler), moins souvent d’une évaluation quantitative (comptage automatique des pixels vasculaires par un système d’analyse automatisé) [15, 114, 267, 268, 300, 342, 343, 389, 420]. Cette évaluation de la vascularisation est bien corrélée avec les données histologiques [193, 224, 425, 426] et IRM [136, 340, 384]. Elle est moins équivoque que l’analyse en mode B et reflète mieux l’activité de la maladie [131, 187, 200, 394]. On signalera qu’une variation de l’importance des signaux Doppler a été rapportée aux MCP au cours de la journée, ceux-ci étant plus marqués le matin [362]. La prise d’anti-inflammatoires non stéroïdiens peut également diminuer la détection des signaux Doppler malgré la persistance de l’activité de la maladie [439]. En cas de PR connue, un épaississement hypoéchogène de la synoviale sans vascularisation en mode Doppler énergie correspond à une synovite inactive [148].
Fig. 3.5 Polyarthrite rhumatoïde : synovite de la 2e articulation métacarpophalangienne en mode Doppler énergie (coupe longitudinale).
M : tête métacarpienne, P1 : phalange proximale.
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