Chapitre 3 Plans de traitement et prise en charge (situations cliniques)
La notion de beauté étant une appréciation très sociétale, il est toujours difficile d’établir des règles absolues dans ce domaine. Cependant, on peut définir l’harmonie faciale tégumentaire comme une suite de convexités et de concavités qui se succèdent sans ruptures. La localisation et l’analyse des cassures de cette harmonie orientent le diagnostic et contribuent à dégager une stratégie thérapeutique.
Ce rééquilibrage facial doit tenir compte également des caractéristiques ethniques des patients pris en charge.
La face peut être considérée comme un ensemble de pièces osseuses constituant autant de « tiroirs » mobilisables chirurgicalement (figure 3.1) avec des associations privilégiées et d’autres interdites car impossibles techniquement. Dans la plupart des cas, il s’agit de déplacer ces pièces en translation et/ou rotation.
Fig. 3.1 Tiroirs schématisant les différents constituants de la face.
Figure issue de « Chirurgie correctrice des malformations ou dysmorphies maxillomandibulaires. Avant d’agir », par M. Richter, C. Mossaz, F. Laurent, P. Goudot. Stomatologie, [22-066-C-10]. Encycl Med Chir, 1997.
L’analyse initiale du « puzzle » (le diagnostic) et des possibilités de réaménagement de ses pièces (la thérapeutique) sont les garants d’un protocole adapté à chaque situation. La taille des pièces peut également être adaptée en les agrandissant par mise en place de greffes ou en les diminuant par ostectomies.
La différence majeure qui distingue ces protocoles des traitements d’orthopédie dentofaciale réside dans la manière de corriger les décalages squelettiques en considérant à la fois leur site et leur importance. Les limites des traitements orthopédiques précoces doivent orienter vers ce type de protocole et influencer l’âge de leur mise en œuvre.
L’intégration dans le protocole thérapeutique de la chirurgie orthognathique a deux conséquences essentielles pour la phase orthodontique :
AvertissementBien que la notion de classes d’Angle ait été adoptée de façon universelle pour définir les rapports sagittaux entre les arcades dentaires, nous l’utiliserons, de façon certes un peu abusive, pour décrire les rapports sagittaux des bases osseuses sous le générique de « classes squelettiques » et organiser dans ce chapitre la description des situations cliniques.
Traitement orthodontico-chirurgical des classes II squelettiques
La classe II squelettique est définie par un décalage sagittal lié soit à une promaxillie, soit à une rétromandibulie, soit à l’association des deux. C’est donc une définition céphalométrique où la valeur de l’angle ANB est supérieure à 4°.
Sa manifestation occlusale se traduit souvent, sans que ce soit une règle absolue, au niveau molaire par une classe II d’Angle où la première molaire mandibulaire se trouve dans une position distale par rapport à la première molaire maxillaire.
C’est au niveau incisif que se manifeste ou non la compensation sagittale antérieure :
Le sens vertical squelettique n’est bien sûr pas spécifique du décalage sagittal de classe II. Par contre, il est déterminant dans le choix des ostéotomies à mettre en œuvre pour le corriger.
Au niveau occlusal, les compensations verticales à une hypodivergence ou à une hyperdivergence doivent être appréciées dans la phase de préparation orthodontique préalable à la chirurgie pour être prises en charge par l’orthodontie et/ou la chirurgie.
Les décalages transversaux peuvent coexister avec une classe II squelettique.
Au niveau occlusal, l’analyse transversale doit être faite en propulsion en plaçant les molaires dans des relations de classe I d’Angle pour réaliser un diagnostic objectif du décalage et/ou des compensations transversales. En fonction de son importance, la prise en charge du sens transversal peut être envisagée chirurgicalement si nécessaire en un ou deux temps.
Examen clinique
L’analyse du visage des patients présentant une classe II ne diffère guère de l’analyse esthétique conventionnelle (cf. plus loin cas clinique 1 : figure 3.7 et cas clinique 2 : figure 3.19). La distance sous-mentale est un élément important, car elle oriente ou non vers le diagnostic de rétromandibulie.
À l’opposé, une classe II hyperdivergente peut se traduire par un profil convexe avec effacement du menton.
Une attention particulière doit être portée à la position relative des lèvres aussi bien dans le sens sagittal que dans le sens vertical. En effet, en présence d’une classe II division 1 d’Angle, on observe une lèvre supérieure fine, sans relief qui vient recouvrir les dents comme un rideau qui se déploie uniquement pour s’élever et découvrir les dents au moment du sourire. La lèvre inférieure par contre est épaisse. Elle traduit la « musculation » forcée qu’elle doit effectuer à chaque déglutition.
La lèvre inférieure vient souvent s’enrouler sur la face palatine des incisives maxillaires (cf. plus loin cas clinique 2 : figure 3.22) provoquant à la fois une accentuation du sillon labiomentonnier et un dysfonctionnement labial se traduisant par la contraction de l’orbiculaire des lèvres au moment de la déglutition.
Cette position linguale peut générer une proalvéolie maxillaire et/ou mandibulaire qu’il faudra considérer au moment de l’établissement du plan de traitement orthodontique (extractions versus non-extractions).
Dans les cas de classe II division 2 d’Angle, il n’existe pas de déglutition atypique. Par contre, la contraction de l’orbiculaire des lèvres peut être telle que la rétroalvéolie maxillaire et mandibulaire associée à la supraclusion antérieure génère une importante dénudation vestibulaire des incisives mandibulaires. Cette situation doit être considérée à la fois au niveau parodontal et au niveau orthodontique, le pronostic de ces dents étant engagé. Le déplacement orthodontique de ces dents pouvant leur être fatal, un déplacement vertical et/ou sagittal doit être envisagé de façon chirurgicale grâce à une chirurgie segmentaire mandibulaire antérieure (cf. plus loin cas clinique 1 : figure 3.12 et cas clinique 2 : figure 3.26).
Il n’est pas rare de voir une ventilation buccale associée aux cas de classe II squelettique. Dans ce contexte, une analyse de la qualité et des troubles du sommeil doit être entreprise à la recherche d’un syndrome d’apnées–hypopnées obstructives du sommeil. La présence de cofacteurs de morbidité uniques ou associés, tels que l’obésité, le sexe masculin, la ménopause, la rétromandibulie, la micromaxillie et l’hyperdivergence faciale, doit mettre en alerte même si le patient ne ressent aucun symptôme.
La prise en charge chirurgicale de la dysmorphie doit impérativement considérer ces phénomènes apnéiques. En effet, toute réduction du volume de « la boîte à langue » aggrave le phénomène obstructif au niveau basi-lingual rendant les phénomènes de somnolence diurne plus fréquents, renforçant ainsi les risques d’accidents de la voie publique par endormissement du malade.
Le rétablissement de la perméabilité des voies aérifères est une règle absolue dans la prise en charge thérapeutique. Elle passe à la fois par la mise en occlusion des lèvres au repos, par l’augmentation du volume dévolu à la langue et par la levée des obstacles obstructifs ORL (amygdales, végétations adénoïdes, cornets moyens).
L’étude de l’occlusion dans les trois sens de l’espace doit tenir compte :
La recherche d’une relation articulaire de référence asymptomatique (douleur et/ou limitation) est essentielle car elle doit pouvoir être reproduite au moment de la chirurgie. C’est par rapport à cette relation articulaire que doit être établi le diagnostic interarcade.
Il peut arriver que l’on doive faire un choix entre plusieurs positions de référence en raison des dérangements internes des articulations temporomandibulaires. Il faut avoir à l’esprit, au moment du choix de cette référence, le relâchement musculaire et le décubitus dorsal lors de l’anesthésie générale. Il se produit alors dans plus de 80 % des cas un déplacement en bas et en arrière des condyles mandibulaires de l’ordre du millimètre.
Un montage sur articulateur semi-adaptable peut aider à analyser les conséquences de ce choix tant au niveau diagnostic qu’au moment de la correction chirurgicale.
Principes thérapeutiques
Objectifs orthodontiques
Classe II division 1
La proalvéolie maxillaire doit être corrigée et les diastèmes interincisifs fermés.
Classe II division 2
La compensation dento-alvéolaire sagittale est ici évidente. Les versions coronolinguales des incisives maxillaires et mandibulaires doivent être corrigées pour aboutir à un angle interincisif compatible avec un guidage antérieur fonctionnel.
Si l’abrasion coronaire liée à la supraclusion est importante, on peut être conduit à reconstituer les couronnes avant la prise en charge orthodontique.
Dans le sens transversal, la compensation peut se traduire par une version coronolinguale dans la région prémolaire. De la même façon que dans le sens sagittal, les dents doivent être placées de façon idéale sur leurs bases ce qui se traduit au niveau occlusal par une exocclusion.
Supraclusion antérieure
La supraclusion antérieure (figure 3.2) peut être corrigée de deux façons :
En fonction de l’état parodontal des dents et de l’importance du décalage vertical entre la zone antérieure et les secteurs latéraux de l’arcade mandibulaire, une ostéotomie segmentaire du groupe incisivocanin mandibulaire peut être envisagée pour éviter toute contrainte de la zone antérieure. Cette solution implique de préparer l’arcade mandibulaire en deux plans horizontaux bien distincts dont la distance correspond à la hauteur de l’ostectomie sous-apicale nécessaire à la correction de la supraclusion (cf. plus loin cas clinique 1 : figures 3.13 et 3.14 et cas clinique 2 : figures 3.24 et 3.25).
Dans les cas présentant une hypodivergence faciale, si le support parodontal incisif mandibulaire est sain, le nivellement de la courbe de Spee peut être réalisé en deuxième intention après l’ostéotomie sagittale d’avancée mandibulaire (figure 3.3). Le blocage maxillomandibulaire est réalisé sur une gouttière dont l’épaisseur latérale correspond à l’infraclusion latérale. Le traitement orthodontique postchirurgical permet alors de niveler les arcades par égression des molaires. Une génioplastie concomitante est ainsi possible.
Fig. 3.3 Allongement de l’étage inférieur de la face par avancée mandibulaire en ayant conservé la courbe de Spee, puis égression orthodontique des secteurs latéraux.
Une fois la position des incisives déterminée, les arcades dentaires sont aménagées dans un protocole strict qui tient compte :
Extractions orthodontiques
Le traitement classique des compensations dento-alvéolaires d’une classe II division 1 d’Angle fait le choix des extractions des premières prémolaires maxillaires pour corriger le surplomb antérieur et des extractions des deuxièmes prémolaires mandibulaires pour corriger la classe II molaire.
Dans le cadre d’un traitement chirurgico-orthodontique, le choix des extractions va s’orienter vers les deuxièmes prémolaires maxillaires pour augmenter la classe II molaire afin qu’elle corresponde au surplomb horizontal antérieur. De même à l’arcade mandibulaire, l’extraction des premières prémolaires permet de corriger la proalvéolie antérieure compensatrice du décalage sagittal. Elle permet de mettre en adéquation la classe II molaire avec le surplomb horizontal antérieur.
Ce protocole a comme conséquence une aggravation initiale de la symptomatologie interarcade (cf. plus loin cas clinique 1 : figure 3.11 et cas clinique 2 : figure 3.23).
Choix des ostéotomies
La prise en charge chirurgicale des classes II squelettiques peut être faite grâce au déplacement de l’une ou des deux arcades dentaires. L’ostéotomie de Le Fort I pour le maxillaire (figure 3.4) et l’ostéotomie sagittale transramale pour la mandibule (figure 3.5) sont les plus fréquemment utilisées, de façon isolée ou combinée en fonction de chaque cas.
Fig. 3.4 Ostéotomie de type Le Fort I.
Cette ostéotomie permet la mobilisation du plateau maxillaire dans les trois sens de l’espace.
Fig. 3.5 Ostéotomie sagittale transramale.
Cette ostéotomie permet la mobilisation du segment denté de la mandibule dans les trois sens de l’espace.
Dans les cas de rétromandibulie (majorité des cas), l’avancée de la mandibule à un effet « lifting » de rajeunissement. En effet, du fait de la ptose, un lifting classique réadapte les téguments sur un schéma squelettique inamovible. Dans le cas d’une avancée mandibulaire, c’est le squelette qui vient « réhabiter » les téguments ce qui permet par leur mise en tension.
L’avancée de la mandibule se traduit toujours par un abaissement du menton d’où une augmentation de la dimension verticale inférieure. En effet, la mandibule va « glisser » parallèlement au plan d’occlusion. Plus l’orientation de ce plan est oblique vers le bas et vers l’avant, plus l’effet vertical est important. Ce point est fondamental à considérer dans la nécessité d’intervenir sur le maxillaire et/ou sur le menton pour assurer la fermeture des lèvres au repos.
Des ostéotomies segmentaires peuvent leur être associées pour « asseoir » l’occlusion (figure 3.6). Dans les cas de classes II division 1 ou 2 sévères, la supraclusion antérieure associée génère une situation parodontale qui complique voire interdit le déplacement des incisives mandibulaires en raison de la faible épaisseur de corticale vestibulaire et de la diminution de la hauteur d’os alvéolaire. Dans ces conditions particulières, le déplacement des incisives ou du groupe incisivocanin peut se faire grâce à une ostéotomie segmentaire antérieure. Ce choix implique une préparation orthodontique spécifique a minima (cf. plus loin cas clinique 2 : figures 3.23 et 3.24).
Fig. 3.6 Ostéotomie de type KÖle.
Cette ostéotomie segmentaire permet la mobilisation du groupe incisivocanin mandibulaire dans les trois sens de l’espace.
Tout déplacement chirurgical sagittal aura une répercussion faciale verticale et réciproquement.
Dans le cas d’une ostéotomie sagittale mandibulaire, le fait de déplacer la mandibule le long du plan d’occlusion oblique en bas et en avant a comme conséquence un abaissement du menton et donc une augmentation de la hauteur de l’étage inférieur de la face.
Un abaissement ou une impaction du maxillaire au cours d’une ostéotomie de Le Fort I génère de façon géométrique une rotation mandibulaire dans le sens horaire ou anti-horaire avec un effet d’augmentation ou de diminution de la hauteur de l’étage inférieur.
Il est important de connaître les répercussions de chaque type d’ostéotomies sur le couple « sens sagittal–sens vertical » pour leur associer ou non une chirurgie de « ré-équilibrage » telle la génioplastie.
Le déplacement osseux et sa répercussion tégumentaire ne sont pas homothétiques. Si effectivement, on peut quantifier au millimètre près les déplacements squelettiques, il est difficile d’en connaître exactement les effets cutanés à moyen terme pour trois raisons :
Le rétablissement d’une fonction harmonieuse des lèvres va en changer l’épaisseur.
De la même façon, la morphogenèse induite au niveau des insertions musculaires modifie le contour des os sur lesquelles elles s’insèrent.
Ces phénomènes prennent du temps. C’est la raison pour laquelle on apprécie les résultats thérapeutiques à un an.
La correction des décalages rétablit une fonction labiale qui se traduit par un épaississement de la lèvre supérieure et un affinement de la lèvre inférieure.
Il est donc très incertain de définir initialement et de façon précise la position finale des lèvres, d’autant qu’elle dépend également des ethnies. En particulier, on observe des modifications importantes chez les mélanodermes aux lèvres pulpeuses.
La correction des anomalies transversales intéresse le maxillaire et plus rarement la mandibule.
L’expansion maxillaire, au cours d’une ostéotomie de Le Fort I, est un peu « le couteau suisse » de la prise en charge chirurgicale du sens transversal. Elle peut être remplacée par une contraction mandibulaire qui permet, lorsque l’incongruence transversale n’est pas importante, de limiter l’intervention à l’étage mandibulaire.
Au-delà de 8 mm de décalage au niveau des premières molaires, celle-ci doit être réalisée en deux temps :
Le gain de périmètre d’arcade maxillaire réalisé après le premier temps chirurgical permet pour les cas sans extractions d’éviter la vestibuloversion des incisives nécessaire à l’alignement dentaire préopératoire. Cette situation est fréquente dans les cas d’hypomaxillie/face longue où l’on observe une arcade maxillaire en lyre.
Cas cliniques
Cas clinique 1 Traitement d’une classe II division 2
Âgé de 18 ans, ce patient vient consulter pour améliorer son profil et son sourire.
La hauteur de l’étage inférieur est diminuée. L’angle nasolabial est ouvert. La lèvre supérieure est courte et peu ourlée. La lèvre inférieure est épaisse et éversée. Le sillon mentonnier est marqué. Le menton est bien dessiné. La distance sous-mentale est diminuée (figure 3.7).
En occlusion, on observe une classe II division 2 d’Angle associée à une supraclusion et à un décalage des milieux interincisifs.
À l’arcade maxillaire, les incisives présentent une version coronolinguale signant la compensation dento-alvéolaire sagittale.
À l’arcade mandibulaire, la courbe de Spee est accentuée. On observe une cassure verticale de l’arcade entre le groupe incisivocanin et les groupes prémolomolaires (figure 3.8).
Toutes les dents sont présentes, y compris les germes des dents de sagesse (figure 3.9).
La céphalométrie révèle une rétromandibulie (SNB = 73°), un décalage squelettique de classe II (ANB = 8°) sur un schéma facial hypodivergent (FMA = 15°) (figure 3.10).
Le diagnostic est donc celui d’une classe II squelettique par rétromandibulie associée à une classe II division 2 d’Angle sur un visage hypodivergent.
Afin de réduire au maximum le temps de traitement, le protocole chirurgico-orthodontique suivant a été choisi :
En fin de préparation orthodontique, l’arcade maxillaire est nivelée. Les incisives ont été vestibuloversées pour faire correspondre le surplomb antérieur au décalage molaire. L’arc chirurgical comportant des éperons soudés en regard de chaque papille interdentaire est placé en bouche la veille de l’intervention.
À l’arcade mandibulaire, le décalage vertical initial entre le segment antérieur et les secteurs latéraux est accentué. Le segment incisif est nivelé en aile d’hirondelle en prévision du redressement incisif chirurgical (figure 3.11).
Le cliché panoramique réalisé avant la chirurgie montre que les arcades sont nivelées avec un décalage vertical au niveau de l’arcade mandibulaire. L’indication d’extractions des dents de sagesse est posée (figure 3.12).
Sur la téléradiographie de profil avant la chirurgie, on peut apprécier la version coronovestibulaire des incisives maxillaires. L’overjet correspond au décalage sagittal molaire (figure 3.13).
L’arc chirurgical mandibulaire est placé en peropératoire. Il permet d’assurer la contention verticale et sagittale de l’ostéotomie segmentaire antérieure ainsi que le blocage maxillomandibulaire (figure 3.14).
À la fin du traitement qui n’a duré que 11 mois, la hauteur des étages faciaux est équilibrée. L’angle nasolabial est encore légèrement ouvert. La lèvre rouge supérieure est plus apparente. Son importance va s’accentuer avec la remise en fonction de la partie supérieure de l’orbiculaire des lèvres. La lèvre inférieure retrouve un dessin harmonieux. Le sillon labio-mentonnier s’est atténué. La distance sous-mentale est « normalisée » (figure 3.15).
En occlusion, on observe une classe I d’Angle. La supraclusion et le surplomb horizontal sont corrigés ainsi que le décalage des milieux interincisifs (figure 3.16).
Sur le cliché panoramique à la fin du traitement, les dents présentent des axes parallèles. Les traits d’ostéotomie ne sont plus visibles (figure 3.17).
Sur la téléradiographie de profil en occlusion à la fin du traitement, la classe II squelettique est corrigée (ANB = 3°) grâce à l’avancée mandibulaire (SNB = 78°). L’ostéotomie segmentaire mandibulaire a permis de redresser les incisives (IMPA = 95°) tout en nivelant la courbe de Spee (figure 3.18).
Cas clinique 2 Traitement d’une classe II division 1
Cette femme, âgée de 32 ans, vient consulter pour éviter « la perte de ses incisives » et améliorer son sourire.
Elle a déjà suivi à l’adolescence un traitement orthodontique par appareil amovible et extractions des premières prémolaires maxillaires.
La hauteur de l’étage inférieur de la face est diminuée. Le profil est convexe avec un nez proéminent. Les plis nasogéniens sont accentués. La lèvre supérieure est épaisse. La lèvre inférieure est éversée. Le sillon labiomentonnier est très marqué. La distance sous-mentale est diminuée (figure 3.19).
En occlusion, on observe une classe II division 1 d’Angle associée à une supraclusion. Le surplomb antérieur est de 17 mm.
À l’arcade maxillaire, les incisives présentent des migrations secondaires avec la présence de diastèmes antérieurs ; 14 et 24 sont absentes.
À l’arcade mandibulaire, la courbe de Spee est accentuée. Les incisives sont situées dans un plan vertical décalé de 6 mm avec les secteurs latéraux. L’encombrement antérieur est de 11 mm ; 33 est en ectopie vestibulaire (figure 3.20).
Le cliché panoramique montre que toutes les dents, sauf 14 et 24, sont présentes en bouche y compris les dents de sagesse. On peut noter le décalage vertical des incisives mandibulaires et la faible hauteur de l’os alvéolaire (figure 3.21).
La céphalométrie révèle une rétromandibulie (SNB = 68°), un décalage squelettique de classe II (ANB = 7°) sur un schéma facial hypodivergent (FMA = 18°) et une proalvéolie maxillaire (figure 3.22).
La patiente présente donc une classe II squelettique par rétromandibulie, une classe II division 1 d’Angle sur un visage hypodivergent.
Le protocole chirurgico-orthodontique suivant a été choisi :
À la fin de la préparation orthodontique, l’arcade maxillaire est nivelée. Les diastèmes antérieurs sont fermés et la proalvéolie corrigée. L’arc chirurgical comportant des éperons soudés en regard de chaque papille interdentaire est placé en bouche la veille de l’intervention. À l’arcade mandibulaire, les incisives présentent un décalage vertical de 8 mm. (figure 3.23).
Sur le cliché panoramique avant la chirurgie, les arcades apparaissent nivelées avec un décalage vertical au niveau de l’arcade mandibulaire (figure 3.24).
Sur la téléradiographie de profil avant la chirurgie, l’overjet correspond au décalage sagittal molaire (figure 3.25).
L’arc chirurgical mandibulaire est placé en peropératoire. Il permet d’assurer la contention verticale de l’ostéotomie segmentaire antérieure ainsi que le blocage maxillomandibulaire (figure 3.26).
En fin de traitement, la hauteur des étages faciaux est équilibrée. Sur le profil, le nez est proéminent, les lèvres paraissent en retrait, le menton bien dessiné est proéminent et la distance sous-mentale normale (figure 3.27).
En occlusion, on observe une classe I d’Angle. La supraclusion et le surplomb horizontal sont corrigés.
À l’arcade maxillaire, les diastèmes sont fermés et la proalvéolie réduite.
À l’arcade mandibulaire, l’encombrement et la courbe de Spee sont corrigés (figure 3.28).
Sur le cliché panoramique à la fin du traitement, les dents présentent des axes parallèles. Les traits d’ostéotomie ne sont plus visibles (figure 3.29).
Sur la téléradiographie de profil en occlusion à la fin du traitement, la classe II squelettique est corrigée (ANB = 1°) grâce à l’avancée mandibulaire (SNB = 75°). L’ostéotomie segmentaire mandibulaire a permis de niveler la courbe de Spee sans risque pour le parodonte des incisives (figure 3.30).
Traitement orthodontico-chirurgical des classes III squelettiques
Parler de « classe III squelettique » est inapproprié car cette terminologie ne permet pas de préciser la position des bases osseuses par rapport à l’étage crânien. Elle peut être la conséquence soit d’un excès mandibulaire (20 à 25 % des cas), soit d’une insuffisance de développement maxillaire (20 à 25 % des cas) soit d’une combinaison de ces deux anomalies (50 à 60 % des cas). Ce type de malformation a une connotation négative aussi bien pour les professionnels (orthodontistes et chirurgiens) que pour la population.
Savoir si une classe III est le résultat d’un excès mandibulaire, d’une insuffisance de développement maxillaire ou des deux est parfois difficile. Afin de le déterminer, les critères cliniques suivants doivent être systématiquement analysés :
Le choix de l’intervention dépend de l’analyse de ces différents paramètres esthétiques. Les données de l’analyse céphalométrique permettent d’affiner ces informations mais ne sont pas déterminantes pour le choix du traitement chirurgical.
Classe III consécutive à une promandibulie (cas clinique 3)
Anamnèse
Cette femme de 37 ans et 3 mois souhaite remplacer des dents manquantes et corriger une occlusion croisée qui la gêne esthétiquement.
Examen facial (figure 3.31)
De face
La hauteur du visage est correcte. Comparé aux deux autres étages de la face, le tiers inférieur est trop important, légèrement asymétrique avec la pointe du menton déviée du côté droit. Les pommettes sont peu marquées. Les sclères inférieures sont trop exposées. Les régions paranasales ne sont pas aplaties et la largeur des ailes du nez est correcte. Au repos, la lèvre supérieure est plus fine que la lèvre inférieure dont le vermillon est mieux soutenu par la projection des incisives. Au sourire, les incisives supérieures sont visibles. La hauteur du menton est excessive et le pli labiomentonnier peu marqué. L’accentuation des plis nasogéniens donne au visage un aspect boudeur et de vieillissement précoce. L’espace interincisif supérieur est aligné sur le philtrum mais la ligne interincisive inférieure est déviée du côté droit.
De profil
Le profil est orthofrontal et droit. Le rebord orbitaire est effacé. La projection des pommettes et de la pointe du nez est correcte. La hauteur du tiers inférieur est augmentée, la mandibule trop longue et la pointe du menton trop avancée. La promandibulie est confirmée par une lèvre supérieure en retrait de la lèvre inférieure et par une ouverture de l’angle cervicomentonnier légèrement supérieure à la moyenne. La tension des tissus mous, sur la mandibule trop développée, donne au menton un aspect plat.
Examen fonctionnel
L’ouverture de la bouche est de 42 mm, rectiligne, sans symptomatologie articulaire. La propulsion est rectiligne et les diductions symétriques. La palpation des muscles masticateurs est indolore.
Examen endobuccal (figure 3.32)
Cas clinique 3
Fig. 3.31 Femme de 37 ans : promandibulie.
A. De face : tiers inférieur trop important ; déviation droite du menton ; exposition des sclères inférieures ; plis nasogéniens marqués. B. Sourire. C. Profil orthofrontal droit. Mandibule trop longue. Menton « plat ». Angle cervicomentonnier ouvert.
A. Côté droit, classe III canine. B. Occlusion croisée ; ligne interincisive inférieure déviée du côté droit. C. Côté gauche, classe III canine.
A. Arcade supérieure ovoïde ; 15 et 17 en rotation ; 17 dans l’espace d’extraction de 16. B. Arcade inférieure large et ovoïde ; 35 en rotation de 90° ; espaces entre 33 et 35, 35 et 37, 45 et 47.
Fig. 3.35 Prédictions céphalométriques.
A. Prédiction de la décompensation orthodontique préchirurgicale (noir). B. Prédiction du recul chirurgical de la mandibule (vert). C. Prédiction de la modification des tissus mous.
Fig. 3.36 Gouttière chirurgicale.
A. Deux crochets boules latéraux pour fixer la gouttière aux crochets orthodontiques. B. Les élastiques permettent de stabiliser la gouttière et de la déposer pour le nettoyage.
Fig. 3.38 Résultat clinique 1 an après le traitement.
A. De face : normalisation des proportions faciales. B. Sourire : bonne exposition des dents. C. Profil orthofrontal.
Analyse des moulages (figure 3.33)
En plaçant les moulages en classe I, l’occlusion croisée disparaît confirmant un diamètre transversal correct.
Examen radiologique
L’orthopantomogramme ne montre pas d’anomalie osseuse. Les condyles ont une forme et une position normales. Les dents 22, 26, 27, 37, 45 et 47 sont dévitalisées, avec des traitements de racines corrects.
Analyse céphalométrique (figure 3.34)
L’analyse céphalométrique confirme la promandibulie (SNB = 87°). La position maxillaire par rapport au crâne est correcte (SNA = 82°). Le maxillaire (point A) se trouve 0,5 mm en arrière de l’axe facial de McNamara et la mandibule (point B) 8 mm en avant de cet axe. Globalement, l’angle craniomandibulaire de 24° confirme une architecture squelettique hypodivergente avec un angle maxillomandibulaire nettement en dessous de la norme (15°). La hauteur verticale antérieure est trop faible, avec un tiers inférieur important (53 % de la hauteur faciale antérieure totale, contre 47 % pour le tiers moyen). La hauteur du menton est dans la moyenne : 42 mm (mesurée de la pointe de l’incisive au rebord osseux du menton).
Classiquement, les incisives supérieures ont compensé le décalage squelettique en se versant labialement (110°), alors que les incisives inférieures se sont nettement linguoversées (83°).
Diagnostic
Le diagnostic associe une promandibulie légèrement asymétrique à une classe III avec occlusion croisée.
Objectifs du traitement
Il faut avant tout répondre aux demandes de la patiente : remplacer les dents manquantes et corriger l’occlusion croisée.
Globalement, le traitement doit :
Pour y parvenir, l’orthodontiste doit :
Un set-up, sur moulages en plâtre ou digitalisés, permet de positionner idéalement les dents avec des espaces adéquats pour les futures restaurations prothétiques (implants et ponts). On réalise des prédictions céphalométriques en deux temps : premièrement pour la préparation orthodontique préchirurgicale (figure 3.35A), ensuite pour planifier le geste chirurgical (figure 3.35B et C).
Déroulement du traitement
Le déroulement du traitement comporte cinq étapes :
Traitement dentaire préliminaire
On traite toutes les caries, les obturations dentaires défectueuses et les dents prévues pour des prothèses fixes. Pour ces dernières, on envisage des restaurations provisoires capables de résister au traitement orthodontique prolongé. Les éléments de prothèse fixe, les restaurations esthétiques, les implants, les couronnes et les facettes en céramique sont réalisés à la fin du traitement, après la dépose des bagues.
Il est préférable de séparer les éléments des « ponts », en gardant uniquement les dents piliers avec leur couronne respective comme élément provisoire. On facilite ainsi le nivellement des arcades, la coordination transversale et le redressement des piliers. L’orthodontiste peut créer les espaces adéquats pour réaliser des restaurations prothétiques favorables et parfois l’insertion d’implants à la place de nouveaux « ponts ». Il faut impérativement gérer les problèmes parodontaux avant le traitement orthodontique.
La décompensation des incisives inférieures par version vestibulaire peut être à l’origine de récessions gingivales et des greffes préventives sont parfois nécessaires. Les dents considérées comme perdues mais qui ne présentent pas d’infection parodontale active sont néanmoins conservées et utilisées comme ancrages orthodontiques supplémentaires. Enfin, avant le traitement orthodontique, on extrait les dents de sagesse inférieures, inutiles, situées dans les zones d’ostéotomies et qui gênent le recul mandibulaire et les futures ostéosynthèses.
Traitement orthodontique préchirurgical
D’après Arnett et McLaughlin, « La planification de la préparation orthodontique préchirurgicale est en définitive la dernière étape dans le processus de diagnostic et de plan de traitement des dysmorphies maxillomandibulaires. » On préfère utiliser un arc droit et un système d’attachements entièrement collés. Choisir des verrous métalliques (acier inoxydable ou titane) ou des verrous céramiques n’est pas déterminant. De même, le choix entre un système à ligature métallique ou autoligaturant dépend de la préférence des orthodontistes et du désir esthétique des patients. Le diamètre des verrous joue un rôle pour le contrôle transversal et le nivellement. On préfère celui de .022 × .028 à celui de .018 × .025 (inches). Les systèmes d’attachements invisibles, collés du côté lingual en technique indirecte, sont un atout pour les patients adultes. Ils sont peu pratiques pour la chirurgie orthognathique, puisque des attachements vestibulaires doivent être ajoutés avant l’opération pour permettre le blocage maxillomandibulaire temporaire. Ils sont aussi contre-indiqués dans les cas d’hyperdivergence avec béance antérieure car leur interférence occlusale empêche la sur-correction du recouvrement antérieur.
L’orthodontie a quatre objectifs :
Chirurgie orthognathique
Planification
Les déplacements dentaires doivent être terminés 3 semaines avant la réalisation de la gouttière chirurgicale. On choisit des arcs chirurgicaux rigides et passifs (.019 × .025) auxquels on ajoute cinq crochets par arcade. Ils serviront d’ancrage pour réaliser le blocage maxillomandibulaire temporaire durant l’intervention puis pour fixer, avec des élastiques, la gouttière définitive. Ces crochets sont soudés sur les arcs ou peuvent être pincés.
Prédiction chirurgicale
La documentation comporte les moulages montés sur articulateur, une téléradiographie postéro-antérieure pour mesurer l’importance de l’asymétrie et une téléradiographie de profil pour dessiner le tracé céphalométrique prédictif. L’importance du recul et de la « dérotation » mandibulaire dépend de l’occlusion idéale, en classe I. On se base sur la position des incisives et des molaires obtenue par l’orthodontie. Sur une feuille d’acétate collée sur la téléradiographie, on trace une ligne parallèle au plan de McNamara et tangente aux tissus mous du front. Cette ligne sert à évaluer l’effet que le recul mandibulaire aura sur la position du menton. Dans notre cas, il n’est pas nécessaire de prévoir une génioplastie.
Set-up chirurgical
Dans un cas d’ostéotomie sagittale de recul des branches montantes (OSBM) isolée, les modèles ne doivent pas nécessairement être montés sur articulateur à l’aide d’un arc facial. Après découpe horizontale du modèle inférieur, on positionne les dents en classe I mais en sur-corrigeant le déplacement postérieur du modèle inférieur pour conserver un léger surplomb antérieur. On prévient ainsi une éventuelle récidive. La gouttière chirurgicale en résine prévoit deux « crochets boules latéraux », orientés vers le bas (figure 3.36A). Ils permettront de fixer la gouttière, avec des élastiques, aux crochets orthodontiques supérieurs afin que la patiente puisse facilement la décrocher pour la nettoyer pendant sa convalescence.
Particularités du geste chirurgical
On réalise le recul mandibulaire par une OSBM de type Hunsuck-Epker, asymétrique. Le décollement du périoste vestibulaire du ramus et des insertions du muscle temporal est peu étendu. Du côté lingual, le décollement s’étend du trigone rétromolaire à la région spigienne en franchissant le surplomb de la ligne oblique interne avec une rugine courbe. On décolle prudemment le pourtour de l’entrée du canal mandibulaire et on place, sans traction excessive, une rugine courbe ou un « écarteur à prognathisme » de petite dimension, au-dessus de l’épine de Spix pour protéger le paquet vasculonerveux.
La section de l’os débute par le trait supéro-interne qui est facilité en fraisant le surplomb formé par la ligne oblique interne qui « cache » l’épine de Spix. L’ostéotomie de la corticale linguale débute par la section de l’anneau cortical du canal mandibulaire qui entoure l’entrée du paquet vasculonerveux et se poursuit en direction du rebord antérieur de la branche montante. Le trait d’ostéotomie doit atteindre la médullaire ou au moins la moitié de l’épaisseur du ramus souvent très fine à cet endroit.
Le trait vestibulaire est vertical, en regard de la deuxième molaire. Il coupe la corticale jusqu’au rebord basilaire qui doit être sectionné totalement sous protection de l’écarteur à prognathisme. Ce geste est facilité en retirant temporairement le coin ouvre-bouche pour relacher la musculature des joues.
Le trait intermédiaire relie l’extrémité des deux traits précédents, à distance des dents et doit atteindre la spongieuse de l’os. Avant de procéder au clivage, on mesure la position naturelle de la branche montante.
Le clivage sagittal est favorisé par l’amorce de la fracture le long de la gouttière mylohyoïdienne, zone de faiblesse naturelle.
Une fois les deux valves totalement séparées, on insère la gouttière d’intercuspidation et le blocage maxillomandibulaire temporaire est réalisé au fil d’acier 0.4 en « carré ».
La partie antérieure des deux valves latérales est réséquée à la demande (figure 3.37). Ces valves sont placées en position idéale en éliminant les éventuelles interférences corticales et spongieuses.
Pour l’ostéosynthèse, deux vis bicorticales de 2,4 mm (dans ce cas, 2,7 mm) sont placées au-dessus du nerf et insérées par voie transjugale à l’aide d’un passe-joue. La première vis est placée à l’endroit où le contact osseux est maximal, près de la pince de contention et la seconde le plus loin possible de la première, juste en arrière du trait d’ostéotomie vertical. Une étude a montré que ce montage est stable et suffisamment rigide pour permettre une alimentation et une fonction rapide. Une fois les deux côtés synthésés, le blocage est levé pour vérifier l’occlusion en mobilisant la mandibule, condyles en relation centrée. Si les dents montrent un engrènement différent de celui qui était prévu sur les modèles, les synthèses doivent être reprises.
Le recul des valves médiales a mis en relief la ligne oblique externe qu’il faut fraiser pour éviter un surplomb au-dessus de la dernière molaire mandibulaire.
Deux drains aspiratifs transcutanés sont placés entre le périoste et l’os, et les voies d’abord sont suturées par un surjet direct au fil résorbable 3/0. La gouttière de méthacrylate est fixée aux crochets orthodontiques avec des élastiques (figure 3.36B). Le blocage maxillomandibulaire est retiré, ce qui permet une extubation sans risque. Le blocage n’est pas replacé. La mobilisation précoce autorisée par les ostéosynthèses stables prévient les dysfonctions douloureuses d’origine musculaire et les limitations de l’ouverture buccale, voire des ankyloses fibreuses.
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