Objectifs orthodontiques

Supraclusion antérieure

La supraclusion antérieure (figure 3.2) peut être corrigée de deux façons :

• par ingression relative des incisives ;

• par égression relative des secteurs latéraux.

Fig. 3.2 Encombrement dentaire et courbe de Spee accentuée.

En fonction de l’état parodontal des dents et de l’importance du décalage vertical entre la zone antérieure et les secteurs latéraux de l’arcade mandibulaire, une ostéotomie segmentaire du groupe incisivocanin mandibulaire peut être envisagée pour éviter toute contrainte de la zone antérieure. Cette solution implique de préparer l’arcade mandibulaire en deux plans horizontaux bien distincts dont la distance correspond à la hauteur de l’ostectomie sous-apicale nécessaire à la correction de la supraclusion (cf. plus loin cas clinique 1 : figures 3.13 et 3.14 et cas clinique 2 : figures 3.24 et 3.25).

Elle présente par contre l’inconvénient de rendre difficile une génioplastie dans le même temps opératoire.

Dans les cas présentant une hypodivergence faciale, si le support parodontal incisif mandibulaire est sain, le nivellement de la courbe de Spee peut être réalisé en deuxième intention après l’ostéotomie sagittale d’avancée mandibulaire (figure 3.3). Le blocage maxillomandibulaire est réalisé sur une gouttière dont l’épaisseur latérale correspond à l’infraclusion latérale. Le traitement orthodontique postchirurgical permet alors de niveler les arcades par égression des molaires. Une génioplastie concomitante est ainsi possible.

Fig. 3.3 Allongement de l’étage inférieur de la face par avancée mandibulaire en ayant conservé la courbe de Spee, puis égression orthodontique des secteurs latéraux.

Une fois la position des incisives déterminée, les arcades dentaires sont aménagées dans un protocole strict qui tient compte :

• des décompensations dento-alvéolaires à mettre en œuvre ;

• des besoins techniques induits par le choix des ostéotomies ;

• des versions dentaires provoquées par les bascules osseuses des fragments ostéotomisés.

Extractions orthodontiques

Le traitement classique des compensations dento-alvéolaires d’une classe II division 1 d’Angle fait le choix des extractions des premières prémolaires maxillaires pour corriger le surplomb antérieur et des extractions des deuxièmes prémolaires mandibulaires pour corriger la classe II molaire.

Dans le cadre d’un traitement chirurgico-orthodontique, le choix des extractions va s’orienter vers les deuxièmes prémolaires maxillaires pour augmenter la classe II molaire afin qu’elle corresponde au surplomb horizontal antérieur. De même à l’arcade mandibulaire, l’extraction des premières prémolaires permet de corriger la proalvéolie antérieure compensatrice du décalage sagittal. Elle permet de mettre en adéquation la classe II molaire avec le surplomb horizontal antérieur.

Ce protocole a comme conséquence une aggravation initiale de la symptomatologie interarcade (cf. plus loin cas clinique 1 : figure 3.11 et cas clinique 2 : figure 3.23).

Il est indispensable que le patient ait bien compris le bien-fondé de cette démarche et qu’il aille au bout du protocole chirurgical car un abandon avant la chirurgie aurait des conséquences occlusales et esthétiques catastrophiques.

Choix des ostéotomies

La prise en charge chirurgicale des classes II squelettiques peut être faite grâce au déplacement de l’une ou des deux arcades dentaires. L’ostéotomie de Le Fort I pour le maxillaire (figure 3.4) et l’ostéotomie sagittale transramale pour la mandibule (figure 3.5) sont les plus fréquemment utilisées, de façon isolée ou combinée en fonction de chaque cas.

Fig. 3.4 Ostéotomie de type Le Fort I.

Cette ostéotomie permet la mobilisation du plateau maxillaire dans les trois sens de l’espace.

Fig. 3.5 Ostéotomie sagittale transramale.

Cette ostéotomie permet la mobilisation du segment denté de la mandibule dans les trois sens de l’espace.

Dans les cas de rétromandibulie (majorité des cas), l’avancée de la mandibule à un effet « lifting » de rajeunissement. En effet, du fait de la ptose, un lifting classique réadapte les téguments sur un schéma squelettique inamovible. Dans le cas d’une avancée mandibulaire, c’est le squelette qui vient « réhabiter » les téguments ce qui permet par leur mise en tension.

L’avancée de la mandibule se traduit toujours par un abaissement du menton d’où une augmentation de la dimension verticale inférieure. En effet, la mandibule va « glisser » parallèlement au plan d’occlusion. Plus l’orientation de ce plan est oblique vers le bas et vers l’avant, plus l’effet vertical est important. Ce point est fondamental à considérer dans la nécessité d’intervenir sur le maxillaire et/ou sur le menton pour assurer la fermeture des lèvres au repos.

Des ostéotomies segmentaires peuvent leur être associées pour « asseoir » l’occlusion (figure 3.6). Dans les cas de classes II division 1 ou 2 sévères, la supraclusion antérieure associée génère une situation parodontale qui complique voire interdit le déplacement des incisives mandibulaires en raison de la faible épaisseur de corticale vestibulaire et de la diminution de la hauteur d’os alvéolaire. Dans ces conditions particulières, le déplacement des incisives ou du groupe incisivocanin peut se faire grâce à une ostéotomie segmentaire antérieure. Ce choix implique une préparation orthodontique spécifique a minima (cf. plus loin cas clinique 2 : figures 3.23 et 3.24).

Fig. 3.6 Ostéotomie de type KÖle.

Cette ostéotomie segmentaire permet la mobilisation du groupe incisivocanin mandibulaire dans les trois sens de l’espace.

Tout déplacement chirurgical sagittal aura une répercussion faciale verticale et réciproquement.

Dans le cas d’une ostéotomie sagittale mandibulaire, le fait de déplacer la mandibule le long du plan d’occlusion oblique en bas et en avant a comme conséquence un abaissement du menton et donc une augmentation de la hauteur de l’étage inférieur de la face.

Un abaissement ou une impaction du maxillaire au cours d’une ostéotomie de Le Fort I génère de façon géométrique une rotation mandibulaire dans le sens horaire ou anti-horaire avec un effet d’augmentation ou de diminution de la hauteur de l’étage inférieur.

Il est important de connaître les répercussions de chaque type d’ostéotomies sur le couple « sens sagittal–sens vertical » pour leur associer ou non une chirurgie de « ré-équilibrage » telle la génioplastie.

Le déplacement osseux et sa répercussion tégumentaire ne sont pas homothétiques. Si effectivement, on peut quantifier au millimètre près les déplacements squelettiques, il est difficile d’en connaître exactement les effets cutanés à moyen terme pour trois raisons :

Le rétablissement d’une fonction harmonieuse des lèvres va en changer l’épaisseur.

De la même façon, la morphogenèse induite au niveau des insertions musculaires modifie le contour des os sur lesquelles elles s’insèrent.

Ces phénomènes prennent du temps. C’est la raison pour laquelle on apprécie les résultats thérapeutiques à un an.

La correction des décalages rétablit une fonction labiale qui se traduit par un épaississement de la lèvre supérieure et un affinement de la lèvre inférieure.

Il est donc très incertain de définir initialement et de façon précise la position finale des lèvres, d’autant qu’elle dépend également des ethnies. En particulier, on observe des modifications importantes chez les mélanodermes aux lèvres pulpeuses.

La correction des anomalies transversales intéresse le maxillaire et plus rarement la mandibule.

L’expansion maxillaire, au cours d’une ostéotomie de Le Fort I, est un peu « le couteau suisse » de la prise en charge chirurgicale du sens transversal. Elle peut être remplacée par une contraction mandibulaire qui permet, lorsque l’incongruence transversale n’est pas importante, de limiter l’intervention à l’étage mandibulaire.

Au-delà de 8 mm de décalage au niveau des premières molaires, celle-ci doit être réalisée en deux temps :

Le gain de périmètre d’arcade maxillaire réalisé après le premier temps chirurgical permet pour les cas sans extractions d’éviter la vestibuloversion des incisives nécessaire à l’alignement dentaire préopératoire. Cette situation est fréquente dans les cas d’hypomaxillie/face longue où l’on observe une arcade maxillaire en lyre.

Anamnèse

Cette femme de 37 ans et 3 mois souhaite remplacer des dents manquantes et corriger une occlusion croisée qui la gêne esthétiquement.

Examen facial (figure 3.31)

Examen fonctionnel

L’ouverture de la bouche est de 42 mm, rectiligne, sans symptomatologie articulaire. La propulsion est rectiligne et les diductions symétriques. La palpation des muscles masticateurs est indolore.

Examen endobuccal (figure 3.32)

La ligne médiane inférieure est déviée vers la droite. Les dents 16, 28, 36 et 46 sont absentes. L’occlusion canine est en classe III. Elle est totalement croisée. On note des espaces entre 33 et 34, 35 et 37, 45 et 47. Les dents 15, 17 et 35 présentent une rotation importante. La 22 est coiffée par une couronne en céramique. Des récessions gingivales sont présentes, particulièrement en regard de la 34.

Cas clinique 3

Fig. 3.31 Femme de 37 ans : promandibulie.

A. De face : tiers inférieur trop important ; déviation droite du menton ; exposition des sclères inférieures ; plis nasogéniens marqués. B. Sourire. C. Profil orthofrontal droit. Mandibule trop longue. Menton « plat ». Angle cervicomentonnier ouvert.

Fig. 3.32 Occlusion.

A. Côté droit, classe III canine. B. Occlusion croisée ; ligne interincisive inférieure déviée du côté droit. C. Côté gauche, classe III canine.

Fig. 3.33 Moulages.

A. Arcade supérieure ovoïde ; 15 et 17 en rotation ; 17 dans l’espace d’extraction de 16. B. Arcade inférieure large et ovoïde ; 35 en rotation de 90° ; espaces entre 33 et 35, 35 et 37, 45 et 47.

Fig. 3.34 Analyse céphalométrique.

Les valeurs normales sont entre parenthèses.

Fig. 3.35 Prédictions céphalométriques.

A. Prédiction de la décompensation orthodontique préchirurgicale (noir). B. Prédiction du recul chirurgical de la mandibule (vert). C. Prédiction de la modification des tissus mous.

Fig. 3.36 Gouttière chirurgicale.

A. Deux crochets boules latéraux pour fixer la gouttière aux crochets orthodontiques. B. Les élastiques permettent de stabiliser la gouttière et de la déposer pour le nettoyage.

Fig. 3.37 Ostéotomie sagittale bilatérale pour « reculer » la mandibule.

Fig. 3.38 Résultat clinique 1 an après le traitement.

A. De face : normalisation des proportions faciales. B. Sourire : bonne exposition des dents. C. Profil orthofrontal.

Fig. 3.39 Résultat orthodontique.

A. Occlusion.

B. Arcade supérieure : une nouvelle couronne est planifiée sur 22.

C. Arcade inférieure : une couronne sur implant a été placée dans les quadrants 3 et 1.

Fig. 3.40 Résultat radiologique.

A. Téléradiographie finale.

B. Analyse céphalométrique finale.

Fig. 3.41 Superpositions céphalométriques.

A. Téléradiographie initiale et préchirurgicale (en rouge).

B. Téléradiographie initiale et finale (en rouge).

Analyse des moulages (figure 3.33)

L’arcade supérieure est ovoïde, bien alignée. Les dents 15 et 17 sont en rotation et 17 est dans l’espace d’extraction de 16. Il n’y a pas de manque de place. L’arcade inférieure est typiquement large et ovoïde. On constate une rotation à 90° de la 35, des espaces de 2,8 mm entre 33 et 35, de 2,2 mm entre 35 et 37, et de 8,3 mm entre 45 et 47. Les dents de sagesse sont présentes. L’analyse de l’occlusion montre :

En plaçant les moulages en classe I, l’occlusion croisée disparaît confirmant un diamètre transversal correct.

Examen radiologique

L’orthopantomogramme ne montre pas d’anomalie osseuse. Les condyles ont une forme et une position normales. Les dents 22, 26, 27, 37, 45 et 47 sont dévitalisées, avec des traitements de racines corrects.

Analyse céphalométrique (figure 3.34)

La téléradiographie du crâne de profil est réalisée en relation centrée pour éviter un proglissement de la mandibule par contact dentaire antérieur prématuré.

L’analyse céphalométrique confirme la promandibulie (SNB = 87°). La position maxillaire par rapport au crâne est correcte (SNA = 82°). Le maxillaire (point A) se trouve 0,5 mm en arrière de l’axe facial de McNamara et la mandibule (point B) 8 mm en avant de cet axe. Globalement, l’angle craniomandibulaire de 24° confirme une architecture squelettique hypodivergente avec un angle maxillomandibulaire nettement en dessous de la norme (15°). La hauteur verticale antérieure est trop faible, avec un tiers inférieur important (53 % de la hauteur faciale antérieure totale, contre 47 % pour le tiers moyen). La hauteur du menton est dans la moyenne : 42 mm (mesurée de la pointe de l’incisive au rebord osseux du menton).

Classiquement, les incisives supérieures ont compensé le décalage squelettique en se versant labialement (110°), alors que les incisives inférieures se sont nettement linguoversées (83°).

Diagnostic

Le diagnostic associe une promandibulie légèrement asymétrique à une classe III avec occlusion croisée.

Objectifs du traitement

Il faut avant tout répondre aux demandes de la patiente : remplacer les dents manquantes et corriger l’occlusion croisée.

Globalement, le traitement doit :

Pour y parvenir, l’orthodontiste doit :

Un set-up, sur moulages en plâtre ou digitalisés, permet de positionner idéalement les dents avec des espaces adéquats pour les futures restaurations prothétiques (implants et ponts). On réalise des prédictions céphalométriques en deux temps : premièrement pour la préparation orthodontique préchirurgicale (figure 3.35A), ensuite pour planifier le geste chirurgical (figure 3.35B et C).

Des images digitalisées ou en 3D peuvent être envisagées. Le décalage modeste des bases maxillomandibulaires, l’une par rapport à l’autre, pourrait faire envisager une ostéotomie de Le Fort I d’avancée. La légère déviation du tiers inférieur incite à planifier un recul chirurgical asymétrique de la mandibule. Ce geste améliorera l’aspect du visage et donnera au profil un aspect plus féminin. La préparation orthodontique est aussi simplifiée !

Déroulement du traitement

Le déroulement du traitement comporte cinq étapes :

Chirurgie orthognathique

Planification

Les déplacements dentaires doivent être terminés 3 semaines avant la réalisation de la gouttière chirurgicale. On choisit des arcs chirurgicaux rigides et passifs (.019 × .025) auxquels on ajoute cinq crochets par arcade. Ils serviront d’ancrage pour réaliser le blocage maxillomandibulaire temporaire durant l’intervention puis pour fixer, avec des élastiques, la gouttière définitive. Ces crochets sont soudés sur les arcs ou peuvent être pincés.

Prédiction chirurgicale

La documentation comporte les moulages montés sur articulateur, une téléradiographie postéro-antérieure pour mesurer l’importance de l’asymétrie et une téléradiographie de profil pour dessiner le tracé céphalométrique prédictif. L’importance du recul et de la « dérotation » mandibulaire dépend de l’occlusion idéale, en classe I. On se base sur la position des incisives et des molaires obtenue par l’orthodontie. Sur une feuille d’acétate collée sur la téléradiographie, on trace une ligne parallèle au plan de McNamara et tangente aux tissus mous du front. Cette ligne sert à évaluer l’effet que le recul mandibulaire aura sur la position du menton. Dans notre cas, il n’est pas nécessaire de prévoir une génioplastie.

Set-up chirurgical

Dans un cas d’ostéotomie sagittale de recul des branches montantes (OSBM) isolée, les modèles ne doivent pas nécessairement être montés sur articulateur à l’aide d’un arc facial. Après découpe horizontale du modèle inférieur, on positionne les dents en classe I mais en sur-corrigeant le déplacement postérieur du modèle inférieur pour conserver un léger surplomb antérieur. On prévient ainsi une éventuelle récidive. La gouttière chirurgicale en résine prévoit deux « crochets boules latéraux », orientés vers le bas (figure 3.36A). Ils permettront de fixer la gouttière, avec des élastiques, aux crochets orthodontiques supérieurs afin que la patiente puisse facilement la décrocher pour la nettoyer pendant sa convalescence.

Particularités du geste chirurgical

On réalise le recul mandibulaire par une OSBM de type Hunsuck-Epker, asymétrique. Le décollement du périoste vestibulaire du ramus et des insertions du muscle temporal est peu étendu. Du côté lingual, le décollement s’étend du trigone rétromolaire à la région spigienne en franchissant le surplomb de la ligne oblique interne avec une rugine courbe. On décolle prudemment le pourtour de l’entrée du canal mandibulaire et on place, sans traction excessive, une rugine courbe ou un « écarteur à prognathisme » de petite dimension, au-dessus de l’épine de Spix pour protéger le paquet vasculonerveux.

La section de l’os débute par le trait supéro-interne qui est facilité en fraisant le surplomb formé par la ligne oblique interne qui « cache » l’épine de Spix. L’ostéotomie de la corticale linguale débute par la section de l’anneau cortical du canal mandibulaire qui entoure l’entrée du paquet vasculonerveux et se poursuit en direction du rebord antérieur de la branche montante. Le trait d’ostéotomie doit atteindre la médullaire ou au moins la moitié de l’épaisseur du ramus souvent très fine à cet endroit.

Le trait vestibulaire est vertical, en regard de la deuxième molaire. Il coupe la corticale jusqu’au rebord basilaire qui doit être sectionné totalement sous protection de l’écarteur à prognathisme. Ce geste est facilité en retirant temporairement le coin ouvre-bouche pour relacher la musculature des joues.

Le trait intermédiaire relie l’extrémité des deux traits précédents, à distance des dents et doit atteindre la spongieuse de l’os. Avant de procéder au clivage, on mesure la position naturelle de la branche montante.

Le clivage sagittal est favorisé par l’amorce de la fracture le long de la gouttière mylohyoïdienne, zone de faiblesse naturelle.

Une fois les deux valves totalement séparées, on insère la gouttière d’intercuspidation et le blocage maxillomandibulaire temporaire est réalisé au fil d’acier 0.4 en « carré ».

La partie antérieure des deux valves latérales est réséquée à la demande (figure 3.37). Ces valves sont placées en position idéale en éliminant les éventuelles interférences corticales et spongieuses.

La position antéropostérieure des ramus est contrôlée à l’aide des mesures effectuées avant les clivages sagittaux et en vérifiant, par palpation, que l’alignement des rebords basilaires est correct. Pour diminuer le risque de récidive, il faut éviter de pousser le fragment portant le condyle vers l’arrière. Les deux valves sont alors maintenues avec une pince de contention courbe, placée en région rétromolaire, au point de leur plus grand contact.

Pour l’ostéosynthèse, deux vis bicorticales de 2,4 mm (dans ce cas, 2,7 mm) sont placées au-dessus du nerf et insérées par voie transjugale à l’aide d’un passe-joue. La première vis est placée à l’endroit où le contact osseux est maximal, près de la pince de contention et la seconde le plus loin possible de la première, juste en arrière du trait d’ostéotomie vertical. Une étude a montré que ce montage est stable et suffisamment rigide pour permettre une alimentation et une fonction rapide. Une fois les deux côtés synthésés, le blocage est levé pour vérifier l’occlusion en mobilisant la mandibule, condyles en relation centrée. Si les dents montrent un engrènement différent de celui qui était prévu sur les modèles, les synthèses doivent être reprises.

Le recul des valves médiales a mis en relief la ligne oblique externe qu’il faut fraiser pour éviter un surplomb au-dessus de la dernière molaire mandibulaire.

Deux drains aspiratifs transcutanés sont placés entre le périoste et l’os, et les voies d’abord sont suturées par un surjet direct au fil résorbable 3/0. La gouttière de méthacrylate est fixée aux crochets orthodontiques avec des élastiques (figure 3.36B). Le blocage maxillomandibulaire est retiré, ce qui permet une extubation sans risque. Le blocage n’est pas replacé. La mobilisation précoce autorisée par les ostéosynthèses stables prévient les dysfonctions douloureuses d’origine musculaire et les limitations de l’ouverture buccale, voire des ankyloses fibreuses.

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