298: Ascite

Item 298 Ascite



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Objectif




•  Devant une ascite, argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents.



Liens transversaux




ITEM 106 Tuberculose.


ITEM 148 Tumeurs du côlon et du rectum.


ITEM 150 Tumeurs de l’estomac.


ITEM 153 Tumeurs de l’ovaire.


ITEM 155 Tumeurs du pancréas.


ITEM 159 Tumeurs du sein.


ITEM 167 Thérapeutiques médicamenteuses et non médicamenteuses.


ITEM 176 Prescription et surveillance des diurétiques.


ITEM 179 Prescription d’un régime diététique.


ITEM 195 Douleur abdominale et lombaire aiguë.


ITEM 228 Cirrhose et complications.


ITEM 250 Insuffisance cardiaque de l’adulte.


ITEM 268 Pancréatite aiguë.


ITEM 269 Pancréatite chronique.


ITEM 312 Épanchement pleural.


ITEM 323 Œdème des membres inférieurs.



Sujets tombés au concours de l’Internat et aux ECN


Aucun sujet se rapportant au diagnostic d’une ascite n’est tombé depuis 1995.



Consensusimage




• Complications de l’hypertension portale chez l’adulte. Conférence de consensus, 2003 (http://www.snfge.org/01-Bibliotheque/0C-Conferences-consensus/CC-hypertension-portale-2003/CC-hypertension-portale-2003-partenaires.htm).image


• Thésaurus national de cancérologie digestive de la FFCD (http://www.tncd.org/).



Pour comprendre…




image L’ascite est définie par un épanchement liquidien de la cavité péritonéale.


image De nombreuses pathologies peuvent se compliquer d’ascite.


image La démarche diagnostique face à une ascite doit être guidée par le contexte clinique et l’analyse du liquide d’ascite.


image Il faut distinguer :


– les ascites pauvres en protides (< 25 g/L) dont les étiologies sont dominées par la cirrhose ;

– les ascites riches en protides (> 25 g/L) qui témoignent le plus souvent d’une pathologie du péritoine et dont l’étiologie la plus fréquente est la carcinose péritonéale.


I Diagnostic positif


L’ascite est définie par un épanchement liquidien de la cavité péritonéale.



A Diagnostic clinique




image Les circonstances habituelles de découverte d’une ascite sont :


– une prise de poids ;

– une augmentation du volume de l’abdomen ;

– une sensation de ballonnement abdominal.

image L’ascite de moyenne et de grande abondance (> 2 l) est de diagnostic clinique souvent évident.


image L’inspection de l’abdomen peut montrer :


– une augmentation du périmètre abdominal ;

– un diastasis des muscles grands droits ;

– un déplissement de l’ombilic.

image La palpation de l’abdomen peut percevoir :


– un signe du flot : la percussion de l’abdomen entraîne une onde liquidienne ressentie par la main du côté opposé ;

– un signe du glaçon : mouvement perceptible du foie cirrhotique de bas en haut à la pression de l’hypochondre droit. On ressent au retour le choc du foie dans son mouvement ascendant.

image La percussion a une grande valeur lorsque l’ascite est de faible abondance (< 2 l). Elle retrouve une matité déclive à limite supérieure concave vers le haut.



B Diagnostic différentiel




image Le diagnostic différentiel doit être fait avec :


– un globe vésical : matité abdominale sus-pubienne, fixe, et convexe vers le haut ITEM 216 ;

– une obésité : la percussion ne retrouve pas de matité déclive ;

– une grossesse ;

– un volumineux fibrome utérin, un kyste de l’ovaire ;

– un syndrome occlusif : abdomen météorisé, de sonorité tympanique ITEM 217

image À part, l’hémopéritoine : épanchement sanglant de la cavité péritonéale. Le contexte clinique est très différent :


– début brutal ;

– douleurs et augmentation rapide du volume de l’abdomen ;

– choc hémorragique avec tachycardie, hypotension, soif intense, pâleur cutanéomuqueuse, polypnée superficielle ITEM 200 ;

– la ponction du liquide fait le diagnostic.


C Complications


Lorsque le diagnostic d’ascite est posé, il faut systématiquement rechercher des complications qui imposent une prise en charge urgente. image



1 Complications infectieuses : l’infection spontanée du liquide d’ascite ITEM 228




image Complication grave de la cirrhose à évoquer devant toute détérioration clinique chez un patient cirrhotique :


– encéphalopathie hépatique, insuffisance rénale, hémorragie digestive ;

– syndrome fébrile, hypothermie, choc septique ;

– symptômes digestifs : diarrhée, douleurs abdominales, vomissements.

image C’est une péritonite primitive qui survient par translocation bactérienne à partir de la flore du tube digestif.




imageConsensus


(http://www.snfge.org/01-Bibliotheque/0C-Conferences-consensus/CC-hypertension-portale-2003/CC-hypertension-portale-2003-court.htm)image




image En l’absence de signe clinique spécifique, toute ascite chez un patient cirrhotique doit être ponctionnée à visée exploratrice, pour rechercher une infection spontanée du liquide d’ascite. image


image L’infection du liquide d’ascite est définie par un taux de polynucléaires neutrophiles (PNN) > 250/mm3 dans le liquide.



2 Complications respiratoires




image Compression diaphragmatique par l’hyperpression abdominale, réalisant au maximum une insuffisance respiratoire restrictive.


image Épanchement pleural associé : l’hydrothorax du cirrhotique ITEM 312 :


– conséquence de brèches diaphragmatiques, le plus souvent à droite, qui entraînent une aspiration du liquide d’ascite de l’abdomen (pression positive) vers le thorax (pression négative) ;

– le diagnostic repose sur le contexte clinique et la ponction du liquide pleural dont la composition est identique à celle de l’ascite : liquide non inflammatoire, pauvre en protides ;

– comme le liquide d’ascite, l’hydrothorax peut s’infecter. Le diagnostic repose là aussi sur la numération des PNN dans le liquide.


3 Complications herniaires ITEM 245




image L’hyperpression abdominale entraîne une mise sous tension des orifices herniaires exposant au risque d’extériorisation de hernies inguinales, crurales et surtout ombilicales.


image Deux complications aiguës doivent être prévenues :


– la hernie étranglée : elle survient le plus souvent au décours d’une ponction d’ascite évacuatrice. La réduction du collet entraîne une strangulation du contenu du sac herniaire. La prévention repose sur la réduction manuelle de la hernie avant ponction ;

– la rupture de l’ombilic : favorisée par l’érosion cutanée de l’ombilic et exposant au risque d’infection du liquide d’ascite au pronostic particulièrement sévère. Le traitement est chirurgical.


II Examens complémentaires



A Ponction du liquide d’ascite




image imageLa ponction du liquide d’ascite est l’examen à réaliser en première intention, indispensable au diagnostic étiologique d’une ascite.


image La ponction est également un geste thérapeutique :


– à visée de décompression en cas d’ascite tendue ;

– paracentèses itératives compensées par une expansion volémique dans le traitement d’une ascite réfractaire ;

– prise en charge palliative d’une carcinose péritonéale.


1 Conditions de réalisation




image Après antisepsie cutanée, et anesthésie locale selon l’appréhension du patient.


image En pleine matité.


image À la jonction des deux tiers externes et du tiers interne de la ligne unissant l’épine iliaque antérosupérieure gauche à l’ombilic.


image Chez un malade en décubitus dorsal ou légèrement incliné du côté gauche (caractère mobile de l’ascite).


image Les troubles de l’hémostase habituellement observés dans la cirrhose ne sont pas une contre-indication.



2 Analyse du liquide d’ascite




image Un examen biochimique et cytobactériologique est systématiquement réalisé. D’autres analyses pourront se justifier en fonction du contexte clinique.


image Analyse biochimique :


– le taux de protides dans l’ascite permet de distinguer les ascites pauvres en protides (< 25 g/l) des ascites riches en protides (> 25 g/l) ;

– en fonction de l’orientation clinique, on dosera les triglycérides ou la lipase.

image Examen cytobactériologique :


– il pose le diagnostic d’infection du liquide d’ascite lorsque de la numération des PNN est > 250/mm3  ;

– l’examen bactériologique est systématique.

image Examen cytologique avec recherche de cellules néoplasiques et immunophénotypage : lorsqu’une carcinose péritonéale est suspectée.


image Recherche de BAAR, d’ADN du BK par PCR et mise en culture sur milieu de Lowenstein-Jensen : en cas de suspicion de tuberculose péritonéale.



B Échographie abdominale




image L’échographie abdominale est l’imagerie de choix, à réaliser en première intention devant une ascite.


image Son intérêt peut être diagnostique devant une ascite de faible abondance ou un abdomen pléthorique.


image Elle tient également une place essentielle pour le diagnostic étiologique, et peut montrer :


– un foie dysmorphique et des signes échographiques d’hypertension portale en cas de cirrhose ;

– une dilatation de la veine cave inférieure et des veines sus-hépatiques en cas d’insuffisance cardiaque droite ;

– couplée au Doppler, elle recherche l’obstruction des veines sus-hépatiques du syndrome de Budd-Chiari ;

– des nodules péritonéaux de carcinose ;

– une tumeur de l’ovaire.


III Diagnostic étiologique






image Le diagnostic étiologique d’une ascite doit avant tout prendre en compte le contexte clinique.


image L’analyse du liquide d’ascite est un élément déterminant qui distingue les ascites pauvres en protides des ascites riches en protides.


image L’échographie abdominale est l’examen d’imagerie de première intention.


image Dans les cas les plus complexes, le recours à la cœlioscopie exploratrice avec biopsies du péritoine est indiqué.



A Ascites pauvres en protides (< 25 g/L)




Les ascites pauvres en protides sont observées dans deux contextes cliniques :



image l’hypertension portale (HTP) intrahépatique : la cirrhose ;


image les hypoalbuminémies profondes compliquées d’anasarque.



1 Cirrhose ITEM 228




image C’est la principale cause d’ascite dans les pays industrialisés.


image La décompensation œdémato-ascitique est un mode de révélation fréquent de la cirrhose.


image Complication grave, elle marque un tournant évolutif dans l’histoire naturelle de la maladie hépatique.




a). Physiopathologie de l’ascite du cirrhotique



image L’ascite est la conséquence de l’hypertension portale sinusoïdale. L’hypertension portale entraîne une augmentation de la production de liquide interstitiel hépatique. Le liquide interstitiel est normalement drainé par les lymphatiques hépatiques. L’ascite apparaît lorsque les capacités de drainage lymphatique sont dépassées.

image L’ascite est donc produite au niveau du foie.

image Les capillaires sinusoïdes sont normalement perméables aux protéines. Dans la cirrhose, la fibrose hépatique s’accompagne de dépôts de fibres collagènes dans l’espace de Dis, d’où une diminution de la perméabilité sinusoïdale aux protéines : c’est la capillarisation des sinusoïdes. C’est ce qui explique le caractère pauvre en protides de l’ascite du cirrhotique.

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Aug 28, 2017 | Posted by in IMAGERIE MÉDICALE | Comments Off on 298: Ascite

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