234: Diverticulose colique et sigmoïdite

Item 234 Diverticulose colique et sigmoïdite



image



Objectifs




• Diagnostiquer une diverticulose colique et une sigmoïdite.


• Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge.


• Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.




Liens tranversaux




ITEM 4 Évaluation des examens complémentaires dans la démarche médicale : prescriptions utiles et inutiles.


ITEM 104 Septicémie.


ITEM 148 Tumeurs du côlon et du rectum.


ITEM 195 Douleurs abdominales et lombaires aiguës chez l’enfant et chez l’adulte.


ITEM 200 État de choc.


ITEM 203 Fièvre aiguë chez l’enfant et chez l’adulte.


ITEM 217 Syndrome occlusif.


ITEM 275 Péritonite aiguë.




Sujet tombé au concours de l’Internat : 1998



• 1998 (zone Sud)


Madame S., 55 ans, est hospitalisée en urgence pour douleurs abdominales diffuses à prédominance sous-ombilicale et température à 38,5 °C. À l’interrogatoire, on ne retrouve pas de troubles du transit récent ou ancien. À 7 heures du matin, 5 minutes après être allée à la selle, apparition de violentes douleurs sous-ombilicales. Quatre heures plus tard, température à 38,8 °C. Le médecin traitant prescrit des antalgiques. À 21 heures, devant la persistance des symptômes, la patiente vient aux urgences. À l’arrivée, température à 39 °C. Pas de vomissement, pas d’arrêt des matières et des gaz. L’abdomen est souple, sauf au niveau de la fosse iliaque gauche où il existe une défense bien localisée. Le toucher rectal retrouve une douleur dans le cul-de-sac de Douglas. La NFS : 15 000 GB avec 90 % de polynucléaires neutrophiles. Sur les radiographies d’abdomen sans préparation, il existe quelques niveaux liquides du grêle dans la fosse iliaque gauche. Il n’y a pas de pneumopéritoine. Un lavement aux hydrosolubles est fait en urgence. Il montre des diverticules sigmoïdiens et une image de fuite extracolique localisée du produit de contraste.



1). Quel diagnostic évoquez-vous ?


2). Quel traitement envisagez-vous en première intention ?


3). Quels sont les éléments vous permettant d’évaluer l’efficacité de ce traitement ?


4). Malgré le traitement, un syndrome occlusif apparaît, les signes locaux (douleur, défense) augmentent, la température reste à 39 °C et l’hyperleucocytose atteint 30 000 GB. Que traduit cette évolution ?


5). Quel traitement s’impose dans ce cas ?


6). Dans une autre éventualité, grâce au traitement médical, l’évolution est satisfaisante et persistante : apyrexie, abdomen complètement souple, transit normal, NFS normale. Quelle attitude thérapeutique ultérieure envisagez-vous après le retour à la normale.




Consensus image




• SNFGE, 2006. Le texte complet est disponible sur le site internet de la SNFGE (http://www.SNFGE.asso.fr/01-Bibliotheque/0D-Pratiques-cliniques/referentiels.asp), il répond à cinq questions.image


– Quelle est la valeur diagnostique des différents examens dans la diverticulite simple et compliquée ? Quelle doit être la stratégie diagnostique ?

– Quel est le traitement médical des diverticulites aiguës non compliquées ?

– Quelle est la prise en charge thérapeutique des formes compliquées de la diverticulite sigmoïdienne (abcès, fistule et péritonite) ?

– Quel est le traitement chirurgical à froid de la diverticulite sigmoïdienne ?

– Quelle est la prise en charge d’une hémorragie d’origine diverticulaire ?



Pour comprendre




image La diverticulose colique est le fait d’avoir des diverticules, ce qui n’est pas pathologique.


image La plupart des porteurs de diverticules (80 %) n’en seront jamais symptomatiques.


image La diverticulite est la complication la plus fréquente.


image C’est un tableau d’appendicite à gauche.


image Le scanner est l’examen qui permet le diagnostic.


image Le traitement de la diverticulite est médical.


image Les complications de la diverticulite sont l’abcès, la péritonite, la fistule et l’occlusion.


image La péritonite est la complication grave. Le traitement est chirurgical, il existe plusieurs types d’intervention.



I Épidémiologie




image La diverticulose colique se voit essentiellement dans les pays occidentaux, elle est rare en Afrique. Elle concerne 50 % de la population de plus de 60 ans et moins de 10 % avant 50 ans.


image Ce n’est pas une pathologie en soit puisque 80 % des porteurs d’une diverticulose colique n’en seront jamais symptomatiques.


image 90 % des diverticules sont situés sur le côlon sigmoïde, tous les segments coliques peuvent être concernés.


image Les pathologies du tissu conjonctif (syndrome de Marfan, syndrome d’Ehlers-Danlos) sont associées à la présence de diverticules, volontiers pancoliques, chez des personnes jeunes.



II Physiopathologie




image Un diverticule est une hernie de la muqueuse et de la sous-muqueuse à travers la musculeuse. Cette hernie se fait aux zones de faiblesse de la musculeuse colique, là où les vaisseaux la traversent. Les diverticules mesurent de 5 à 10 mm le plus souvent. Le diverticule géant unique (> 10 cm) est très rare.


image La pathogénie n’est pas complètement connue, elle associe des troubles de la motricité colique avec hyperpression segmentaire à l’altération de la résistance de la musculeuse colique par sénescence.


image Les diverticules peuvent devenir symptomatiques par deux types de manifestation indépendants : l’infection et l’hémorragie.


image La complication infectieuse (diverticulite) est liée à l’obstruction stercorale d’un diverticule avec abrasion muqueuse, ischémie focale et perforation ou microperforation. Elle concerne essentiellement le sigmoïde, en cas de diverticulite d’un autre segment colique, la prise en charge est identique.


image La complication hémorragique est l’érosion d’un vaisseau sous-muqueux dans un diverticule.



Diverticulite sigmoïdienne



I Diagnostic



A Clinique




image Il s’agit d’une douleur de la fosse iliaque gauche associée à une fièvre à 38–38,5 °C. Une constipation ou une diarrhée par irritation peuvent être associées de façon non spécifique ITEMS 195, 203.


image À l’examen, il y a une défense de la fosse iliaque gauche, le reste de l’abdomen étant souple et non douloureux. Chez un patient maigre, on peut palper un cordon induré qui correspond au segment colique œdématié.


image C’est un tableau « d’appendicite à gauche ». image


image En pratique, la douleur est parfois hypogastrique ou en fosse iliaque droite en cas de dolicho-méga-côlon avec une grande boucle sigmoïdienne.



B Biologie


Il y a un syndrome inflammatoire biologique aspécifique :




– hyperleucocytose ;

– augmentation de la CRP ;

– augmentation de la procalcitonine.


C Imagerie ITEM 4




image Le scanner abdomino-pelvien avec injection de produit de contraste est le seul examen utile et nécessaire. L’opacification digestive n’est pas nécessaire mais certaines équipes la réalisent de principe. Cet examen permet :


– le diagnostic positif (infiltration de la graisse péricolique, diverticules coliques, épaississement de la paroi sigmoïdienne) (fig. 234-1) ;

– d’écarter les diagnostics différentiels. imageÀ l’exception du cancer colique dont l’aspect au scanner peut être identique ;

– le diagnostic des complications (abcès, fistule, perforation).

image

Fig. 234-1 Scanner de diverticulite.




Consensus image


Recommandations pour la pratique clinique (2006)


(http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2008-08/complications_diverticulose_colique_-_argumentaire_question_1.pdf)




image Il n’est pas recommandé de réaliser de cliché d’ASP chez un patient cliniquement suspect de diverticulite.


image Il n’est pas recommandé de réaliser un lavement aux hydrosolubles en première intention chez un patient cliniquement suspect de diverticulite.


image Il est recommandé de réaliser un examen TDM à tous les patients cliniquement suspects de diverticulite du côlon et ce, à chaque épisode afin :


– d’établir le diagnostic positif (infiltration péricolique associée à la présence de diverticules) ;

– de poser un diagnostic alterne ;

– d’aider à la prise de décision thérapeutique en urgence (drainage d’un abcès, chirurgie en urgence) et à distance (nombre de poussées inflammatoires).

image L’examen TDM doit être réalisé dans les 24 heures suivant l’admission des patients hospitalisés ou dans les 72 heures suivant la suspicion diagnostique et la mise en route du traitement antibiotique pour les patients non hospitalisés.


image Il n’est pas recommandé de réaliser systématiquement une échographie abdominale chez un patient cliniquement suspect de diverticulite en dehors de situations cliniques particulières (suspicion de pathologie utéro-annexielle). Chez un patient cliniquement suspect de diverticulite, l’IRM n’est pas recommandée. La coloscopie virtuelle est contre-indiquée. Il n’est pas recommandé de réaliser une coloscopie chez un patient suspect de diverticulite.



D Diagnostics différentiels



1 Cancer colique ITEM 148




image Toute poussée de diverticulite doit être considérée comme un cancer colique potentiel.image


image La distinction est le plus souvent impossible au scanner en urgence. Une tumeur abcédée peut donner une véritable présentation clinique de diverticulite avec défense.


image La coloscopie à distance de l’épisode infectieux (2 mois) est donc indispensable.



2 Pyélonéphrite gauche


Parfois la douleur irradie dans l’abdomen. La bandelette urinaire rectifie le diagnostic.

Related posts:

318: Hépatomégalie et masse abdominale (orientation diagnostique) 224: Appendicite de l’enfant et de l’adulte 273: Pathologie hémorroïdaire 155: Tumeurs du pancréas 303: Diarrhée chronique 280: Reflux gastro-œsophagien (RGO) chez le nourrisson, chez l’enfant et chez l’adulte Hernie hiatale

Stay updated, free articles. Join our Telegram channel
Tags:
Aug 28, 2017 | Posted by in IMAGERIE MÉDICALE | Comments Off on 234: Diverticulose colique et sigmoïdite

Full access? Get Clinical Tree
Get Clinical Tree app for offline access