224: Appendicite de l’enfant et de l’adulte

Item 224 Appendicite de l’enfant et de l’adulte



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Objectifs




• Diagnostiquer une appendicite chez l’enfant et chez l’adulte.


• Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge.



Liens transversaux




ITEM 4 Évaluation des examens complémentaires dans la démarche médicale : prescriptions utiles et inutiles.


ITEM 5 Indications et stratégies d’utilisation des principaux examens d’imagerie.


ITEM 88 Infections génitales de la femme. Leucorrhées.


ITEM 93 Infections urinaires de l’enfant et de l’adulte. Leucocyturie.


ITEM 118 Maladie de Crohn et rectocolite hémorragique.


ITEM 195 Douleurs abdominales et lombaires aiguës chez l’enfant et chez l’adulte.


ITEM 196 Douleur abdominale aiguë chez une femme enceinte.


ITEM 259 Lithiase urinaire.


ITEM 275 Péritonite aiguë.


ITEM 292 Algies pelviennes chez la femme.


ITEM 345 Vomissements du nourrisson, de l’enfant et de l’adulte (avec le traitement).



Sujet tombé au concours de l’Internat : 1998



• 1998 (zone Nord)


Vous êtes amené à voir chez lui, un enfant âgé de 8 ans qui a présenté brutalement une douleur de la fosse iliaque droite spontanément résolutive. Un épisode douloureux identique est survenu 8 heures auparavant avec des vomissements et une diarrhée. La température est à 37,6 °C, l’examen clinique retrouve une douleur nette de la fosse iliaque droite avec défense, le toucher rectal est douloureux.



1). À quel diagnostic pensez-vous en priorité ?


2). Quels diagnostics différentiels faut-il éliminer ?


3). Quel examen biologique sanguin peut aider au diagnostic ? Qu’en attendez-vous ?


4). Quel est le signe physique qui emportera votre décision thérapeutique ?


5). Quel traitement envisageriez-vous ?



Consensus image




• Recommandations de pratique clinique. SNFGE, 1998 (http://www.snfge.asso.fr/01-Bibliotheque/0D-Pratiques-cliniques/RPC-appendic.htm).



Pour comprendre




image Urgence abdominale chirurgicale la plus fréquente.


image Douleur de la fosse iliaque droite fébrile avec défense localisée.


image Dans la majorité des cas, la douleur évolue depuis moins de 24 h, avec une fièvre inférieure ou égale à 38,5 °C.


image Il faut systématiquement éliminer des diagnostics différentiels urologiques et gynécologiques et penser à la maladie de Crohn.


image Le diagnostic est évoqué cliniquement, confirmé si besoin par l’imagerie.


image Le meilleur examen est le scanner injecté. L’échographie est utile chez la femme et les patients minces.


image Les complications sont l’abcès, le plastron et la péritonite.


image Le traitement est chirurgical en urgence. L’appendicectomie peut se faire par laparotomie ou cœlioscopie « elle est rare avant 5 ans, se manifestant alors fréquemment par une péritonite ».



I Épidémiologie




image C’est une maladie fréquente et potentiellement grave, dont le traitement est efficace. Elle concerne 7 % de la population, ce qui représente environ 150 000 interventions chirurgicales par an en France soit 30 % des interventions de chirurgie digestive.


image Elle peut survenir à tout âge, elle est rare avant 5 ans, se manifestant alors fréquemment par une péritonite.



Un peu d’histoire…


L’appendicite a été individualisée en 1886, auparavant les suppurations de la fosse iliaque droite étaient appelées « pérityphlites » et attribuées au cæcum. La première appendicectomie a été pratiquée en 1887 à Philadelphie par le Dr Morton. Il a fallu attendre le début du XXe siècle pour voir se généraliser l’appendicectomie en France.



II Physiopathologie




image L’appendice vermiforme est un segment intestinal creux et borgne implanté sur le cæcum au-dessous de la jonction iléocæcale. Il contient les germes de la flore colique.


image Son inflammation (appendicite) est liée à une obstruction avec infection du segment ainsi exclu. Cette obstruction est secondaire à un stercolithe (impaction fécale calcifiée), un œdème muqueux ou une tumeur dans 0,5 % des cas (tumeur endocrine carcinoïde le plus souvent).


image L’inflammation peut entraîner une ischémie de l’appendice qui explique les perforations appendiculaires par nécrose.



III Diagnostic



A Diagnostic positif



1 Anamnèse ITEMS 195, 196, 292, 345




image Il s’agit d’une douleur abdominale d’apparition rapide, soit d’emblée en fosse iliaque droite, soit secondairement en fosse iliaque droite après un début diffus ou péri-ombilical. L’intensité de la douleur est très variable et peut varier dans le temps.


image Les signes associés sont les nausées ou vomissements très fréquents dès le début de la douleur. Les perturbations du transit (diarrhée, constipation) sont non spécifiques.


image Au moment de la consultation, dans la majorité des cas, la douleur évolue depuis moins de 24 heures.


image Il faut systématiquement se renseigner sur :


– les antécédents abdominaux (maladie de Crohn) ITEM 118;

– la date des dernières règles et la recherche de leucorrhée chez la femme ITEM 88; image

– la présence de signes urinaires (brûlures mictionnelles, pollakyurie) ITEMS 93, 259.


2 Examen physique




a). Signes généraux


image Une fièvre à 38 °C est habituelle. Une température supérieure à 38,5 °C doit faire remettre en cause le diagnostic ou faire craindre une complication.

image L’asthénie est modérée sauf si les symptômes évoluent depuis plus de 24 heures.

b). Signes d’irritation péritonéale


image Ils sont à rechercher pour étayer le diagnostic :

– douleur en fosse iliaque droite à la toux ;

– défense localisée à la fosse iliaque droite ;

– douleur de la fosse iliaque droite à la dépression de la fosse iliaque droite (Blumberg) ;

– douleur latéralisée à droite au toucher rectal (non systématique).

image Le repère anatomique de la base appendiculaire est le point de Mac Burney, à l’union du tiers externe et des deux tiers internes entre l’ombilic et la crête iliaque antérosupérieure droite.

c). Examen systématique


image Palpation des fosses lombaires.

image Bandelette urinaire ITEM 93. image

image Examen gynécologique chez la femme ITEM 88.

image Palpations des orifices herniaires.


3 Biologie




image La numération globulaire montre un syndrome inflammatoire biologique (hyperleucocytose et dosage de la CRP augmenté).


image Un bilan biologique normal n’élimine pas une appendicite.


image Le dosage des β-HCG est systématique chez la femme en âge de procréer ITEM 88. image

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Aug 28, 2017 | Posted by in IMAGERIE MÉDICALE | Comments Off on 224: Appendicite de l’enfant et de l’adulte

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