303: Diarrhée chronique

Item 303 Diarrhée chronique



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Objectif




• Devant une diarrhée chronique, argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents.



Transversaux




ITEM 4 Évaluation des examens complémentaires dans la démarche médicale : prescriptions utiles et inutiles.


ITEM 36 Retard de croissance staturopondérale.


ITEM 85 Infection à VIH.


ITEM 100 Parasitoses digestives : lambliase, téniasis, ascaridiose, oxyurose, amibiase, hydatidose.


ITEM 116 Pathologies auto-immunes : aspects épidémiologiques, diagnostiques et principes de traitement.


ITEM 118 Maladie de Crohn et rectocolite hémorragique.


ITEM 141 Traitement des cancers : chirurgie, radiothérapie, chimiothérapie, hormonothérapie.


ITEM 148 Tumeurs du côlon et du rectum.


ITEM 164 Lymphomes malins.


ITEM 179 Prescription d’un régime diététique.


ITEM 181 Iatrogénie. Diagnostic et prévention.


ITEM 222 Anémie par carence martiale.


ITEM 229 Colopathie fonctionnelle.


ITEM 233 Diabète sucré de type 1 et 2 de l’enfant et de l’adulte.


ITEM 241 Goitre et nodule thyroïdien.


ITEM 246 Hyperthyroïdie.


ITEM 269 Pancréatite chronique.


ITEM 288 Troubles des phanères.


ITEM 295 Amaigrissement.


ITEM 297 Anémie.


ITEM 300 Constipation chez l’enfant et l’adulte (avec le traitement).


ITEM 320 Ictère.




Sujets tombés au concours de l’Internat et aux ECN : 2003, 2006 image



• 2003 (zone Nord)


Femme de 38 ans. Diarrhée chronique depuis 2 ans. Cliniquement, stéatorrhée, asthénie. Biologiquement : anémie microcytaire ferriprive, hypocalcémie, TP à 51 % avec facteur V conservé. Le diagnostic de maladie cœliaque est évoqué.



1). Indiquez les arguments cliniques et biologiques évocateurs du diagnostic dans ce cas.


2). Quel test biochimique fécal demanderez-vous devant la présence de selles grasses chez cette patiente ?


3). Pour confirmer le diagnostic de maladie cœliaque, quels examens complémentaires proposez-vous et qu’en attendez-vous ?


4). Le taux de prothrombine est abaissé à 51 %. En l’absence de prise médicamenteuse et de maladie hépatique sous-jacente, comment interprétez-vous cette anomalie ?


5). Citez le test explorant l’absorption du grêle proximal dans cette maladie.


6). Après instauration du régime sans gluten, quels éléments évolutifs plaident en faveur du diagnostic de maladie cœliaque ?



• ECN 2006


Homme 67 ans. Malaise. Amaigrissement, diarrhée, syndrome polycarentiel (bilan biologique détaillé). Biopsies duodénales : atrophie villositaire totale. Auto-Ac de la maladie cœliaque + disparition des symptômes en 6 semaines sous traitement adapté. Trois ans plus tard : douleurs abdominales post-prandiales avec syndrome de Koenig et amaigrissement ; le patient avait arrêté son régime depuis 2 ans.



1). À quels syndromes cliniques ou biologiques rattachez-vous les données apportées par l’interrogatoire et l’examen clinique du malade ? Justifiez.


2). Après les résultats de l’endoscopie avec biopsies duodénales, quel diagnostic vous apparaît le plus probable ?


3). Donnez brièvement la signification physiopathologique des résultats des examens biologiques complémentaires.


4). Quel traitement a été proposé ? Quels en sont les grands principes ?


5). Comment interprétez-vous les douleurs abdominales récentes ? Quelle complication redoutez-vous ? Quel(s) examen(s) morphologique(s) allez-vous prescrire de 1re intention pour rechercher cette complication ?




Consensus image




• Recherche d’anticorps dans la maladie cœliaque. HAS, janvier 2007 (http://www.snfge.asso.fr/01-bibliotheque/0d-pratiques-cliniques/has/synthese_maladie_coeliaque.pdf).




Pour comprendre…




image La diarrhée chronique correspond avant tout à une définition subjective : la plainte du patient, qui rapporte des selles trop liquides et/ou trop fréquentes. Il s’agit donc d’une plainte extrêmement fréquente en médecine générale.


image En pratique, on évoque le diagnostic lorsque le patient rapporte présenter au moins 3 selles molles ou liquides par jour.


image Cependant, affirmer l’existence d’une diarrhée chronique nécessite une caractérisation objective qui repose sur la pesée des selles : > 300 g de selles/j, les symptômes évoluant depuis plus de 1 mois. En effet, 80 % des patients se plaignant d’une diarrhée chronique souffrent en fait de troubles fonctionnels intestinaux (TFI), qui sont un diagnostic d’élimination et dans lesquels le poids des selles est normal.


image La base du diagnostic étiologique des diarrhées chroniques est l’interrogatoire, qui précise : le terrain, les caractéristiques de la diarrhée, les symptômes associés.


image Certaines étiologies sont évidentes et reconnues dès l’interrogatoire. Dans les autres cas, un bilan paraclinique minimal est indispensable, incluant un bilan biologique de première ligne et des examens endoscopiques.


image Il faut distinguer deux grands cadres nosologiques : les diarrhées chroniques avec malabsorption et sans malabsorption :


– le syndrome de malabsorption est caractérisé par un amaigrissement, un syndrome carentiel, une stéatorrhée. Il est lié à une atteinte organique de l’intestin grêle, du pancréas ou des voies biliaires, responsable d’une diminution de l’absorption de tout ou partie des nutriments ;

– les diarrhées sans malabsorption peuvent être de mécanisme varié : motrices, sécrétoires, osmotiques ;

– le mécanisme de la diarrhée est mixte dans de nombreuses étiologies ;

image Les causes à ne pas oublier sont :


– une cause à traquer : les médicaments !

– une cause évidente : certains antécédents chirurgicaux abdominaux ;

– les causes endocriniennes, au premier rang desquelles l’hyperthyroïdie et les complications du diabète sucré ;

– les deux causes dysimmunitaires très fréquentes : la maladie cœliaque et la maladie de Crohn ;

– la plus grande cause de maldigestion : la pancréatite chronique ;

– des causes rares mais graves, les pathologies tumorales : les tumeurs colorectales, les tumeurs neuroendocrines hormonosécrétantes, les lymphomes du grêle, les tumeurs du pancréas, le cancer médullaire de la thyroïde ;

– des causes infectieuses, beaucoup plus rares : les parasitoses et le patient immunodéprimé.


I Définition – diagnostics différentiels




image La perception de selles trop fréquentes et/ou trop liquides est le mode d’entrée habituel dans le diagnostic de diarrhée chronique (DC), néanmoins cette définition reste subjective : certains patients ne s’en plaignent pas et ont une vraie DC, beaucoup s’en plaignent et n’ont pas de DC. L’existence d’une DC est en pratique suspectée lorsque le patient rapporte présenter au moins trois selles molles ou liquides par jour.


image La définition objective de la DC nécessite cependant la pesée des selles (sur 3 jours) :



Diarrhée chronique (DC) = > 300 g de selles/j depuis > 4 semaines.


image Avant d’entreprendre un bilan de diarrhée chronique, il faut écarter certains diagnostics différentiels. En effet, une diarrhée chronique n’est pas :


– une fausse diarrhée du constipé : liée à l’exsudation colique favorisée par la stase fécale. Le patient rapporte l’émission de petites selles dures (scybales), voire d’un « bouchon » de selles, suivies ou mêlées à des selles très liquides, ou bien encore des selles exclusivement liquides, fréquentes et peu abondantes car les selles dures ne sont pas évacuées. Il existe parfois un authentique fécalome. Pourtant, le traitement est celui d’une constipation, alors que les traitements antidiarrhéiques aggravent la situation ITEM 300 !

– une incontinence anale : son diagnostic est clinique (interrogatoire), ± confirmé si nécessaire par une manométrie anorectale. Le patient rapporte des selles fréquentes, fragmentées, impérieuses, voire des fuites ;

– des émissions glaireuses ou glairosanglantes afécales, en particulier en cas de syndrome rectal. Le patient rapporte des selles fréquentes et impérieuses mais il s’agit en fait de glaires, sans matières ;

– une diarrhée aiguë… par définition. Selon l’OMS, une diarrhée aiguë évolue depuis < 2 semaines, une diarrhée chronique depuis > 4 semaines. Entre 2 et 4 semaines d’évolution, on parle de diarrhée prolongée, ce qui ne correspond à aucun cadre nosologique bien précis. Le délai de 4 semaines permet d’exclure la plupart des diarrhées infectieuses, dont l’évolution est habituellement courte, hormis :

• certaines causes parasitaires,

• les diarrhées infectieuses de l’immunodéprimé ;

– des troubles fonctionnels intestinaux (TFI) : ce diagnostic est beaucoup plus difficile à exclure avec certitude, même s’il est souvent suspecté à l’issue de l’interrogatoire ITEM 229. En pratique :

• ce diagnostic peut être raisonnablement retenu en présence d’une diarrhée modérée, ancienne, non gênante, sans signe « d’alarme »,

• sinon, il est indispensable d’avoir recours à des examens complémentaires,

• la pesée des selles est ici utile en cas de doute, car elle est constamment normale dans les TFI.


II Physiopathologie




image On classe habituellement les causes de DC en quatre mécanismes physiopathologiques :


– malabsorption (et maldigestion) ;

– diarrhée motrice ;

– diarrhée sécrétoire ;

– diarrhée osmotique.

image Cependant, pour une étiologie donnée, ces mécanismes peuvent être intriqués.



A Diarrhée par malabsorption ou maldigestion




image C’est une diarrhée par insuffisance d’absorption des nutriments. Celle-ci concerne les macronutriments (protides, glucides, lipides) et/ou les micronutriments (vitamines, fer, oligoéléments), hydrosolubles ou liposolubles, de façon variable selon l’étiologie en cause.


image Dans tous les cas, il en résulte :




– un amaigrissement ITEM 295 ;

– un syndrome polycarentiel ± complet (selon l’étiologie) ;

– une stéatorrhée (selles grasses liées à la malabsorption des lipides).

image La malabsorption est liée à une atteinte des fonctions digestives, donc à une maladie soit du tractus biliopancréatique, soit de l’intestin grêle. Une diarrhée d’origine colique ne donne donc pas de malabsorption.


image Les causes peuvent être :


– pré-entérocytaires = causes intraluminales = maldigestion : par diminution des sucs pancréatiques et/ou des sels biliaires. Les causes sont les pathologies biliopancréatiques (ex. : pancréatite chronique, cholestase chronique). L’insuffisance en sels biliaires (cholestase) affecte principalement l’absorption des substances liposolubles : lipides, vitamines A, D, E, K ;

– entérocytaires = causes pariétales = malabsorption : l’épithélium intestinal n’assure plus ses fonctions d’absorption. Ceci peut être dû à :

• une insuffisance qualitative des entérocytes (ex. : atrophie villositaire),

• une insuffisance quantitative des entérocytes (ex. : résection chirurgicale de grêle) ;

– post-entérocytaires = obstacle lymphatique. Il s’agit des entéropathies exsudatives, qui associent malabsorption et exsudation.

image La malabsorption des sels biliaires (normalement absorbés dans l’iléon terminal au cours du cycle entérohépatique) dans certaines pathologies du grêle génère, en plus, une diarrhée motrice et sécrétoire par leur effet direct sur la muqueuse colique.



B Diarrhée motrice




image C’est une accélération du transit, qui se traduit par une diminution du temps de transit orofécal.


image La pesée des selles/24 h est peu augmentée car, à moins d’une accélération majeure, le tractus digestif parvient à assurer ses fonctions d’absorption. En effet, l’absorption des nutriments reste normale. Seule l’absorption de l’eau et des électrolytes (qui est normalement lente, assurée par le côlon) peut être diminuée en cas de transit très accéléré.


image La 1re cause est l’hyperthyroïdie.



C Diarrhée sécrétoire




image Entité hétérogène correspondant aux pathologies dans lesquelles existe une sécrétion anormale par l’épithélium intestinal.


image Il peut s’agir :


– de la perte d’eau et d’électrolytes : on parle de diarrhée hydrique. L’exsudation est généralement colique, liée à des lésions microscopiques de la muqueuse (colites microscopiques), parfois à une sécrétion tumorale (tumeur villeuse). En cas de sécrétion de grand volume (gastrique, grêlique), on parle de diarrhée volumogénique (syndrome de Zollinger-Ellison, VIPome) ;

– des composants du plasma (protéines, lipides, lymphocytes). Cette déperdition se fait au niveau du grêle. Le mécanisme d’exsudation est intriqué avec celui de malabsorption. Il s’agit soit d’entéropathies exsudatives, soit de lésions inflammatoires ulcérées étendues du grêle (Crohn grêlique, entérite radique : on parle de diarrhée lésionnelle) ;

– de sang, de mucus en cas d’ulcérations coliques. Le tableau est celui d’une colite, facilement identifié : diarrhée glairosanglante, douleurs abdominales, syndrome rectal. Il existe des lésions endoscopiques de la muqueuse colique. Ce mécanisme, fréquent dans les diarrhées aiguës, n’est rencontré dans les DC qu’en cas de colite inflammatoire (RCH, maladie de Crohn colique) ou de colite radique, rarement en cas de colite ischémique chronique, et ne sera donc pas développé.


D Diarrhée osmotique




image Liée à la présence, dans la lumière intestinale, d’une substance osmotiquement active, non absorbée ou malabsorbée, médicamenteuse ou alimentaire.


image Il s’agit donc d’une diarrhée purement hydrique.



III Stratégie diagnostique




image L’interrogatoire est la base de l’orientation diagnostique devant une DC.


image Le problème posé par les DC est l’extrême banalité de cette plainte fonctionnelle :


– 80 % des patients s’en plaignant souffrent de troubles fonctionnels intestinaux ;

– cependant, il ne faut pas passer à côté des autres diagnostics, potentiellement graves et/ou curables, et donc :

• être attentif à l’existence de signes d’alerte, faisant suspecter une organicité,

• avoir une démarche rigoureuse, en commençant par un examen clinique et des tests fonctionnels simples (pesée des selles +++) avant d’avoir recours à des examens plus coûteux ou plus invasifs (fig. 303-1).

image

Fig. 303-1 Stratégie diagnostique globale devant une diarrhée chronique de l’adulte.



A Interrogatoire




image Terrain :


– antécédents :

• chirurgie digestive : gastrectomie, résection de grêle, colectomie, chirurgie pancréatique,image

• radiothérapie abdominale notamment pelvienne : grêle radique ?

• diabète sucré +++, image

• séropositivité VIH (ou facteurs de risque), autre immunodépression, image

• intoxication éthylique chronique (cause de diarrhée motrice),

• antécédents de pathologie auto-immune,

• voyage, contages infectieux,

• antécédents familiaux digestifs, endocriniens ;

– habitudes alimentaires ;

– prises médicamenteuses : image

• laxatifs !

• antiacides, AINS, veinotoniques, metformine (Glucophage®), colchicine, digitaliques (diarrhée = signe de surdosage), IPP,

• automédication, phytothérapie, édulcorants (sucres non absorbés).

image Caractéristiques de la diarrhée :


(Les caractéristiques cliniques de chaque type de diarrhée en fonction du mécanisme physiopathologique sont rapportées dans le tableau 303-I.)


– ancienneté, mode d’installation (progressif/brutal) et d’évolution (permanent/fluctuant) ;

– nombre de selles/j ;

– volume des selles ⇒ à confirmer par la pesée ;

– horaire : exclusivement diurnes ? Nocturnes ? Post-prandiales ?

– impériosités ? Épisodes d’incontinence ?

– facteurs :

• aggravants (certains aliments : laitages),

• ou améliorants (efficacité des ralentisseurs de transit = lopéramide [Imodium®] ? Efficacité du jeûne ?) ;

– aspect :

• molles, aqueuses, afécales ?

• glairosanglantes ?

• aliments non digérés ?

• graisseuses ? (= stéatorrhée) : selles huileuses, en « bouse de vache » .

image Signes associés : orientent vers une organicité :


– altération de l’état général et notamment amaigrissement +++, asthénie, anorexie ou, au contraire, hyperphagie compensatrice. La déshydratation est exceptionnelle et liée à des diarrhées de très grande abondance (syndrome carcinoïde, Zollinger-Ellison, VIPome) ITEM 295 ; image

– fièvre ;

– douleurs abdominales (épreintes) ? Syndrome rectal ?

– flushes (bouffés vasomotrices) ⇒ syndrome carcinoïde +++ ;

– symptômes de thyrotoxicose (nervosité, sensation de chaleur, hyperorexie) ;

– arthralgies, érythème noueux : orientent vers une maladie de système (maladie de Crohn, de Whipple) ; prurit (lymphome).


Tableau 303-I Classification physiopathologique des diarrhées chroniques

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B Examen physique




image Il est le plus souvent normal. Il cherche :




– à orienter le diagnostic étiologique ;

– à apprécier le retentissement de la diarrhée.

image État général :




– poids +++ et perte de poids (en % du poids habituel), et sa rapidité, image

– syndrome carentiel : le plus souvent discret, il nécessite un examen clinique minutieux, notamment (tableau 303-II) :

• cutanéomuqueux et phanérien,

• neurologique.


Tableau 303-II Carences observées dans les syndromes de malabsorption/maldigestion ITEMS 222, 288, 297

image

image Examen abdominal : le plus souvent normal :


– recherche de masse abdominale, d’hépatosplénomégalie ;

– toucher rectal : tonus anal (incontinence ? ), tumeur, lésions périnéales (Crohn ?).

image Examen extra-abdominal : penser plus particulièrement à examiner :


– la thyroïde : palpation thyroïdienne (goitre : homogène, tumoral), signes de thyrotoxicose (tachycardie, tremblement des extrémités, faiblesse musculaire), exophtalmie (maladie de Basedow) ;

– les aires ganglionnaires périphériques : adénopathies ?

– la peau et les muqueuses :

• dermatite herpétiforme : maladie cœliaque,

• érythème noueux, aphtes : maladie de Crohn,

• urticaire pigmentaire chronique : mastocytose,

• lésions de grattage : lymphome, cholestase.




image Au terme de l’examen clinique, un certain nombre de signes d’alarme doivent faire considérer la diarrhée comme a priori d’origine organique (par opposition aux troubles fonctionnels intestinaux) :image


– un retentissement sur l’état général :

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Aug 28, 2017 | Posted by in IMAGERIE MÉDICALE | Comments Off on 303: Diarrhée chronique

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