318: Hépatomégalie et masse abdominale (orientation diagnostique)

Item 318 Hépatomégalie et masse abdominale (orientation diagnostique)



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Objectif




• Devant une hépatomégalie, une masse abdominale, ou la découverte de nodule hépatique, argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents.




Liens transversaux




ITEM 107 Voyage en pays tropical : conseils avant le départ, pathologies du retour : fièvre, diarrhée.


ITEM 118 Maladie de Crohn et rectocolite hémorragique.


ITEM 131 Artériopathie oblitérante de l’aorte et des membres inférieurs ; anévrysmes.


ITEM 140 Diagnostic des cancers : signes d’appel et investigations paracliniques ; stadification ; pronostic.


ITEM 148 Tumeurs du côlon et du rectum.


ITEM 151 Tumeurs du foie, primitives et secondaires.


ITEM 162 Leucémies aiguës.


ITEM 164 Lymphomes malins.


ITEM 182 Accidents des anticoagulants.


ITEM 195 Douleurs abdominales et lombaires aiguës chez l’enfant et chez l’adulte.


ITEM 216 Rétention aiguë d’urine.


ITEM 217 Syndrome occlusif.


ITEM 224 Appendicite de l’enfant et de l’adulte.


ITEM 228 Cirrhose et complications.


ITEM 234 Diverticulose colique et sigmoïdite.


ITEM 242 Hémochromatose.


ITEM 245 Hernie pariétale chez l’enfant et l’adulte.


ITEM 250 Insuffisance cardiaque de l’adulte.


ITEM 258 Lithiase biliaire et complications.


ITEM 269 Pancréatite chronique.


ITEM 277 Polykystose rénale.


ITEM 320 Ictère.


ITEM 332 Splénomégalie.


ITEM 342 Tuméfaction pelvienne chez la femme.




Sujet tombé aux ECN : 2010 image



• 2010 (ECN)


Homme de 55 ans, aggravation récente d’une dyspnée évoluant depuis plusieurs semaines, pas de douleur thoracique, ni de fièvre ; palpitations. Consommation de vin de 1,5 l/j, tabagisme 5–10 cigarettes/j depuis 20 ans. Examen clinique : crépitants bilatéraux, turgescence jugulaire, débord hépatique sensible, reflux hépatojugulaire, souffle systolique en jet de vapeur au 4e espace intercostal gauche. TA 120/60 mm Hg, T°C 37,2 °C, taille 1,70 m, poids à 85 kg. ECG joint dans le dossier. Biologie sanguine : ASAT = 200 UI/l, ALAT = 250 UI/l, gamma GT = 90 UI/l (N < 30 UI/l), bilirubinémie totale = 15 μmol/l (N < 20 μmol/L), créatininémie = 100 μmol/l, natrémie = 138 mmol/l, kaliémie = 4 mmol/l.



1). Quel est le diagnostic clinique ?


2). Quelle est la physiopathologie la plus probable des râles crépitants chez ce patient ?


3). Interprétez la biologie sanguine. Comment l’expliquez-vous ?


4). Analysez l’électrocardiogramme.


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5). L’échocardiographie trouve un ventricule gauche dilaté (diamètre télédiastolique 68 mm), et globalement hypokinétique avec une fraction d’éjection ventriculaire gauche à 20 %, une fuite mitrale modérée centrale sans épaississement ni dysplasie des feuillets valvulaires, une fuite tricuspidienne minime permettant d’estimer la pression artérielle pulmonaire systolique à 50 mmHg (N < 35 mmHg). Quelles sont les deux causes principales à envisager pour expliquer les anomalies du ventricule gauche ? Quelle est l’explication la plus vraisemblable de l’insuffisance mitrale ? Quel autre examen d’imagerie doit être réalisé dans ce cadre et pourquoi ?


6). Donnez les principes de la prise en charge médicamenteuse dans les 24 premières heures ?


7). Discuter l’intérêt des bêtabloquants chez ce patient.




Consensus image




Recommandations pour la pratique clinique pour la réalisation de la ponction-biopsie hépatique. Société nationale française de gastro-entérologie (Snfge), 2001 (http://www.snfge.org/01-Bibliotheque/0D-Pratiques-cliniques/RPC-PBH/sommaire.asp).




Pour comprendre…


Hépatomégalie :



image l’anamnèse est essentielle, notamment concernant les facteurs de risque d’hépatopathie chronique et les signes d’accompagnement (syndrome infectieux, signes extradigestifs) ;


image les caractéristiques cliniques de l’hépatomégalie donnent des informations capitales, notamment : consistance et régularité du foie, caractère douloureux ou non ;


image le bilan paraclinique de débrouillage repose sur un bilan biologique de base notamment hépatique et l’échographie abdominale, qui permettent d’identifier la plupart des étiologies ;


image les principales causes sont :


– la cirrhose,

– les gros foies douloureux : foie cardiaque, syndrome de Budd-Chiari, hépatite alcoolique aiguë,

– les foies de surcharge, au 1er rang desquels la stéatose hépatique, les autres pathologies de surcharge ou infiltratives étant rares (hépatopathies métaboliques, hémopathies, granulomatoses),

– les foies tumoraux,

– les foies septiques, avec lésions focales (abcès) ou non.

Masse abdominale : l’étiologie dépend de sa localisation dans les quadrants abdominaux. L’examen clinique général et abdominal permet le plus souvent de suspecter l’étiologie en cause, mais le diagnostic précis repose surtout sur l’imagerie.



I Hépatomégalie



A Définition




image Une hépatomégalie est une augmentation du volume du foie, définie par une flèche hépatique > 12 cm, mesurée :


– sur la ligne médioclaviculaire, chez un patient en décubitus dorsal ;

– le bord inférieur du foie repéré par la palpation, en inspiration ;

– le bord supérieur du foie est repéré par la percussion (limite supérieure de la matité hépatique) ;

– au niveau épigastrique, le débord xiphoïdien n’excède normalement pas 3 cm ;

– un foie normal ne dépasse normalement pas la ligne médiane de l’abdomen.

image L’hépatomégalie est généralement globale, mais elle peut également être partielle, ne concernant qu’un lobe hépatique ou un segment hépatique, en particulier dans la cirrhose.


image Elle peut être homogène ou hétérogène (nodulaire ou multinodulaire).


image Les diagnostics différentiels sont :


– ptose hépatique : la flèche hépatique est normale ;

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Aug 28, 2017 | Posted by in IMAGERIE MÉDICALE | Comments Off on 318: Hépatomégalie et masse abdominale (orientation diagnostique)

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