INSUFFISANCE RÉNALE CHRONIQUE

L’insuffisance rénale est définie par l’HAS et les principaux groupes de consensus internationaux comme un débit de filtration glomérulaire (DFG) inférieur à 60 mL/min/1,73 m². Le DFG est évalué en pratique à partir d’un dosage de créatininémie à l’aide d’une des deux principales formules validées.

La classique formule de Cockcroft-Gault fait intervenir l’âge, le sexe et le poids, mais le résultat devrait ensuite être normalisé pour la surface corporelle. D’autres formules ont été définies lors de l’étude MDRD (Modification of Diet in Renal Disease). La formule MDRD simplifiée est non seulement souvent plus précise, mais aussi plus simple à utiliser puisqu’elle donne directement une valeur en mL/min/1,73 m² en ne faisant intervenir que le sexe, l’âge et l’ethnie afro-américaine. De nombreux sites internet, faciles à trouver à partir de votre navigateur préféré, permettent un calcul rapide du DFG par ces formules.

L’insuffisance rénale est dite modérée quand le DFG est entre 30 et 59,9 mL/min/1,73 m², sévère entre 15 et 29,9 mL/min/ 1,73 m² et terminale inférieure à 15 mL/min/1,73 m², car devant faire envisager rapidement un traitement de suppléance par dialyse ou transplantation.

MALADIE RÉNALE CHRONIQUE

La maladie rénale chronique ne se réduit pas à l’insuffisance rénale, et certaines anomalies rénales sont possibles alors que le DFG est encore supérieur à 60 mL/min/1,73 m². La protéinurie, dès le stade de la microalbuminurie, est déjà associée à un risque cardiovasculaire accru, avant même toute baisse du DFG.

PARTICULARITÉS ANATOMOCLINIQUES

La maladie rénale chronique expose à la fois à l’athérosclérose (remaniement de l’intima des artères de gros et moyen calibre consistant en une accumulation focale de lipides, glucides complexes, de produits sanguins, de tissu fibreux et de dépôts calcaires) et à l’artériosclérose (épaississement et perte d’élasticité de la paroi des artères de toutes tailles). L’artérioathérosclérose de la maladie rénale chronique est particulièrement calcifiée et inflammatoire. Les calcifications atteignent à la fois l’intima, en patch au niveau des plaques d’athérome, et la média de façon plus diffuse, produisant des images radio-opaques en rail sur les clichés radiographiques sans préparation. La calcification de l’intima est favorisée par le dérèglement du métabolisme lipidique au cours de la maladie rénale chronique, avec accumulation dans l’intima des macrophages chargés de lipide typiques de la plaque d’athérome. Les calcifications de ces plaques d’athérome jouent un rôle encore controversé dans les phénomènes de ruptures qui aboutissent aux accidents de thromboses vasculaires [6]. La calcification de la média fait principalement intervenir la synthèse de matériel osseux par les cellules musculaires lisses vasculaires de la média (cf. infra « Rôle du métabolisme phosphocalcique »).

Plusieurs méthodes sont disponibles pour évaluer ces calcifications vasculaires : radiographies standards (abdomen sans préparation de profil centré sur la région lombaire, bassin de face, clichés sans préparation centrés sur la fistule artérioveineuse, etc.), scanner surtout multibarrette ou ultrarapide (Electron Beam Computed Tomography, EBCT). L’EBCT permet en particulier d’établir un score précis des calcifications coronaires, du fait de la rapidité de l’acquisition pendant une diastole, pour juger de l’impact des interventions thérapeutiques, mais l’EBCT ne permet pas de faire la distinction entre calcification de l’intima et de la média.

Il existe une corrélation entre l’importance des calcifications coronaires, valvulaires cardiaques et aortiques, suggérant des déterminants communs. Ces calcifications vasculaires s’intègrent dans un contexte de désordre global du métabolisme osseux au cours de la maladie rénale chronique, justifiant l’acronyme de CKD-MBD (Chronic Kidney Disease-Mineral Bone Disease) [7]. Schématiquement, moins l’os est calcifié, plus les calcifications extra-osseuses sont importantes dans la population générale, mais encore plus dans la maladie rénale chronique.

Les calcifications vasculaires sont associées à une augmentation de la morbimortalité cardiovasculaire dans la maladie rénale chronique, comme dans la population générale. Plus les calcifications sont diffuses, atteignant les carotides, l’aorte abdominale, les vaisseaux iliaques et jambiers, plus la mortalité cardiovasculaire augmente. Les calcifications de l’intima semblent associées à un risque cardiovasculaire supérieur aux calcifications exclusivement de la média. Les calcifications de la média sont corrélées à la rigidité artérielle.

RÔLE DES LIPIDES

Il faut distinguer deux types principaux de profil lipidique : d’une part les anomalies associées à la baisse de DFG jusqu’au stade de l’hémodialyse, et d’autre part, les anomalies spécifiques observées chez les patients ayant d’importantes pertes protéiques du fait d’un syndrome néphrotique ou d’une dialyse péritonéale [8].

Quand le DFG baisse en dessous de 60 mL/min/1,73 m², le rapport entre apolipoprotéine AI et CIII (apoAI/apoCIII) baisse, malgré des concentrations de cholestérol total et de triglycérides initialement normaux. Il va ensuite au cours de la dégradation de la fonction rénale apparaître une augmentation des triglycérides et une baisse des HDL, assez comparable au profil du syndrome métabolique, sans modification majeur du taux de LDL, mais avec accumulation de LDL petites et denses. En effet, la baisse d’apoAI diminue l’activation de la LCAT, qui estérifie normalement le cholestérol permettant la maturation des HDL. D’autre part, l’apoCIII en augmentation est un inhibiteur puissant de la lipoprotéine-lipase qui doit normalement métaboliser les triglycérides permettant le catabolisme des chylomicrons et VLDL. L’accumulation de lipoprotéines riches en triglycérides contenant l’apoB est finalement secondaire à :

Par ailleurs, il apparaît au cours du développement de l’insuffisance rénale chronique une augmentation de la Lp (a). Ces anomalies s’aggravent jusqu’au stade de l’insuffisance rénale terminale et en hémodialyse, où s’ajoutent une sécrétion accrue de VLDL hépatiques et une déplétion de la LPL fixée à l’endothélium par l’exposition chronique aux héparines non fractionnées.

Au cours du syndrome néphrotique, il est observé une élévation du cholestérol total et LDL secondaire à une augmentation de l’activité de la HMGCoA-réductase et une diminution des récepteurs des LDL. Il existe aussi un certain degré d’augmentation des triglycérides secondaire à une synthèse accrue de VLDL hépatique par augmentation de l’activité de la DGAT hépatique, et une diminution du catabolisme des triglycérides par diminution de l’activité de la lipoprotéine lipase, de la lipase hépatique et des récepteurs au VLDL. Il existe aussi une certaine baisse des HDL par diminution de l’activité de LCAT, et ces HDL contiennent moins de cholestérol et plus de triglycérides du fait d’une augmentation de l’activité de la CETP. La perte en dialyse péritonéale d’apolipoprotéines à travers la membrane péritonéale peut aboutir à des anomalies lipidiques proches de celles observées au cours du syndrome néphrotique.

Les immunosuppresseurs utilisés en transplantation rénale exposent à des troubles lipidiques spécifiques. Les corticoïdes induisent les troubles lipidiques caractéristiques de la résistance à l’insuline. La cyclosporine A augmente les triglycérides, les LDL et la Lp (a), et diminue les HDL. Le tacrolimus, autre anticalcineurine, semble moins augmenter les LDL que la cyclosporine A. Le sirolimus et l’évérolimus, inhibiteurs de mTOR, augmentent triglycérides et cholestérol total.

RÔLE DU MÉTABOLISME PHOSPHOCALCIQUE

Les deux anomalies extrêmes du remodelage osseux observées au cours de la maladie rénale chronique augmentent le risque de calcification vasculaire : l’os adynamique (freination excessive de la parathyroïde) diminue la fixation du calcium/phosphate sur l’os; l’hyperparathyroïdie secondaire libère le calcium/phosphate par résorption accrue de l’os [9].

Il ne s’agit pas simplement d’un dépôt passif de cristaux d’hydroxyapatite en présence de taux élevés de calcium et phosphate circulant. La calcification de l’intima débute à la base des plaques de nécrose fibrolipidiques autour des vésicules apoptotiques de cellules musculaires lisses, et aboutit à la formation de lames osseuses de type endochondrales, associant une chondrogenèse préalable à une induction ostéoblastique. Les calcifications de la média sont de type intramembranaire, sans l’étape préalable de la chondrogenèse. La calcification des vaisseaux au cours de la maladie rénale chronique est donc un phénomène actif, faisant intervenir plusieurs étapes finement régulées [6, 9] :

SYSTÈME RÉNINE ANGIOTENSINE ALDOSTÉRONE, NO ET STRESS OXYDANT

Une activation du SRAA apparaît plus ou moins précocement au cours du développement des maladies rénales chroniques, associée à l’apparition d’une sclérose interstitielle et vasculaire intrarénale. Cette activation du SRAA intrarénal est aussi un mécanisme d’adaptation à la réduction néphronique, qui malheureusement contribue à une hyperfiltration dans les glomérules restants, accélérant la dégradation de la fonction rénale.

L’angiotensine 2 est un activateur de la NADPH-oxydase, qui entraîne la production d’ion superoxyde (O₂⁻), qui à son tour inactive le NO. Une augmentation d’Asymetric Dimethylarginine (ADMA) au cours de la maladie rénale chronique inhibe directement la synthèse de NO, aggravant encore son déficit.

Le déficit en NO produit une dysfonction endothéliale, caractérisée par une moindre vasodilatation en réponse à l’acétylcholine, et cliniquement par une moindre dilatation de l’artère brachiale soumise à une hyperhémie post-ischémique d’aval ou au chauffage cutané distal. La diminution du NO entraîne aussi une prolifération et une hypertrophie des cellules musculaires lisses, et favorise l’accumulation de matrice extracellulaire.

MALNUTRITION INFLAMMATION ATHÉROSCLÉROSE (MIA) SYNDROME

La maladie rénale chronique est souvent associée à un état inflammatoire chronique : augmentation de cytokines proinflammatoires, de produits de glycation avancée, avec ou sans infection chronique documentée. Cette inflammation est encore aggravée au stade terminal par la bio-incompatibilité des membranes d’hémodialyse ou des solutions de dialyse péritonéale. Cette inflammation entraîne une dénutrition, par un effet anorexigène, une malabsorption et un catabolisme en particulier musculaire. L’hypoalbuminémie, reflet à la fois de l’inflammation et de la dénutrition, est un puissant facteur de risque cardiovasculaire et en particulier d’atteinte vasculaire périphérique chez les patients dialysés. L’inflammation et la dénutrition sont aussi associées aux calcifications valvulaires chez les dialysés. L’inflammation participe à la dysfonction endothéliale, au stress oxydant et à l’athérosclérose accélérée de la maladie rénale chronique [10].

Le poids de l’inflammation et de la malnutrition est tellement important qu’il masque l’effet de nombreux facteurs de risque conventionnels en dialyse, comme l’hyperlipidémie ou l’obésité. En effet, sur l’ensemble de la population des dialysés, la relation entre la mortalité et le LDL est une courbe en U. C’est-à-dire que plus le LDL baisse, plus paradoxalement les patients meurent en hémodialyse. À l’inverse, plus les patients sont obèses, plus ils survivent en hémodialyse. Il est maintenant bien démontré que ce phénomène décrit à tort comme une « épidémiologie inverse » spécifique de la maladie rénale chronique est en fait lié au puissant facteur de confusion de l’inflammation-dénutrition [11].

AUTRES FACTEURS

L’hyperhomocystéinémie est aussi associée au risque d’atteinte vasculaire périphérique. Les tentatives de correction de ce trouble par supplémentation vitaminique se sont toutefois généralement révélées infructueuses.

Une augmentation de certains marqueurs de la coagulation (VIIc, VlIIc, complexe plasmine-antiplasmine, D-dimères) est retrouvée au cours de la maladie rénale chronique, suggérant un terrain procoagulant qui pourrait contribuer aux lésions vasculaires.

CAS PARTICULIER DE LA CALCIPHYLAXIE

Cette complication est caractérisée par une calcification rapidement extensive des artères de diamètre inférieur à 600 |m, aboutissant en l’absence de traitement à des nécroses cutanées douloureuses [12]. Il n’est pas clairement démontré que ces calciphylaxies surviennent chez les patients ayant les calcifications vasculaires les plus diffuses. Histologiquement, il s’agit d’une calcification de la média des artérioles associée à une prolifération intimale consécutive à une insolubilisation du phosphate de calcium en excès, qui ne serait pas gouvernée par un processus ostéogénique.

Cliniquement, les lésions débutent par des plaques indurées sensibles serpigineuses (guérissant d’un côté pour s’étendre de l’autre, donnant l’impression de se déplacer comme un serpent). La palpation note parfois des calcifications sous cutanées ou des cordons vasculaires indurés. Les douleurs augmentent et deviennent souvent réfractaires. Tardivement apparaissent des nécroses cutanées plus ou moins étendues. Les atteintes viscérales sont rares : musculaire, cardiaque, pulmonaire, oculaire, etc.

Les facteurs de risque de calciphylaxie sont : sexe féminin, diabète, obésité, ancienneté en dialyse, augmentation du produit phosphocalcique, augmentation extrême de la parathormone (PTH) mais aussi parfois freination excessive de la PTH avec os adynamique, augmentation des apports calciques, augmentation des phosphatases alcalines (témoin d’une activité ostéoblastique), baisse de l’albumine (témoin du syndrome MIA, malnutrition inflammation athérosclérose) et un traitement par antivitamine K.

Le traitement repose sur le parage chirurgical des plaies nécrotiques, une diminution des apports calcique en privilégiant les chélateurs du phosphore non calcique, des biphosphonates (qui augmentent l’OPG et diminuent RANK), une parathyroïdectomie en cas d’hyperparathyroïdie réfractaire et le thiosulfate de sodium IV après chaque dialyse (pour chélater le calcium), tout en compensant l’acidose métabolique induite par ce dernier traitement.

RELATION STRUCTURE-FONCTION ET NOTION DE RIGIDITÉ ARTÉRIELLE

D’un point de vue anatomique, on distingue schématique- ment 2 types d’artères rénales :

Les déterminants de la pression artérielle et donc de la pression de perfusion rénale sont :

La maladie rénale chronique expose à l’artériosclérose (épaississement et perte d’élasticité de la paroi des artères de toute taille). Au niveau artériolaire, les modifications structurales sont à l’origine d’une augmentation des résistances périphériques. Au niveau de l’aorte et de ses branches de divisions, on observe une diminution de la compliance et de la distensibilité artérielle, avec des conséquences sur l’amortissement du flux sanguin éjecté en systole.

Les modifications structurales des artères vont avoir des répercussions sur la fonction cardiaque. Ainsi, une augmentation des résistances périphériques et surtout une diminution de la distensibilité des gros troncs artériels sont à l’origine d’une élévation de la post-charge ventriculaire gauche. Cela aboutit au développement de l’hypertrophie du ventricule gauche et constitue un risque majoré d’insuffisance cardiaque.

La rigidité artérielle est la cause principale de l’altération de la fonction d’amortissement des gros troncs artériels.

La conséquence clinique directe est une augmentation de la pression pulsée (PAS-PAD), en raison de l’augmentation de la PA systolique et la diminution de la PA diastolique.

RIGIDITÉ ARTÉRIELLE ET INSUFFISANCE RÉNALE CHRONIQUE

La rigidité artérielle a été essentiellement étudiée chez les patients ayant une maladie rénale chronique au stade de la dialyse, démontrant l’importance de la rigidité artérielle dans cette population, et l’augmentation majeure de la mortalité globale et cardiovasculaire surtout pour les VOP (vélocités de l’onde de pouls) les plus élevées (> 12 m/s) [13, 14]. La VOP est un facteur de risque cardiovasculaire indépendant des facteurs de risque classiques chez les dialysés [15]. L’absence de baisse de la VOP sous traitement antihypertenseur prédit alors un risque accru de mortalité [16].

Chez les patients porteurs de maladie rénale chronique, il existe une corrélation positive entre rigidité artérielle et nombre de sites vasculaires calcifiés [17], et entre rigidité artérielle, scores de calcification vasculaire et mortalité [18]. Il existe également une corrélation positive entre les perturbations du métabolisme minéral du patient insuffisant rénal chronique, et les modifications structurales et fonctionnelles des artères. En effet, la VOP est négativement corrélée aux taux de 25-(OH)-D3 et 1,25-(OH)2-D3, suggérant que l’hypovitaminose D favorise l’artériosclérose des patients en insuffisance rénale terminale hémodialysés [19].

RIGIDITÉ ARTÉRIELLE ET TRANSPLANTATION RÉNALE

La transplantation rénale (Tx) est actuellement reconnue comme le meilleur traitement de l’insuffisance rénale chronique avec une amélioration rapide de la qualité et de la quantité de vie des receveurs. La réduction de la mortalité après greffe rénale s’observe dès la première année et avoisine 50-60 %. La première cause d’échec en Tx rénale est le rejet sous toutes ses formes; la deuxième est le décès du receveur avec un greffon fonctionnel, sauf pour les receveurs âgés de plus de 60 ans au moment de la greffe où elle devient la 1^re cause d’échec. La première cause de décès après greffe rénale est cardiovasculaire (environ 50 %), avant le cancer, et l’infection.

La rigidité artérielle est moindre en Tx rénale par rapport aux patients hémodialysés, mais reste plus élevée que dans des populations contrôles. Les principaux déterminants de cette rigidité artérielle en Tx sont la consommation active de tabac, la survenue de rejets aigus [20], et le niveau de fonction rénale du greffon [21]. De plus, l’âge du donneur impacterait le niveau de rigidité artérielle du receveur. En effet, la VOP est plus rapide chez les receveurs de « vieux » greffons que chez les receveurs de « jeunes » greffons [22].

Les agents anticalcineurines, et notamment la ciclosporine, augmentent la rigidité artérielle des patients greffés rénaux et par conséquent, le risque de survenue d’événements cardiovasculaires en post-Tx.

TRAITEMENTS HYPOLIPÉMIANTS

Les sous-groupes de patients ayant une maladie rénale chronique, avec DFG généralement entre 30 et 60 mL/min/ 1,73 m², ont été étudiés dans les études ayant démontré une réduction de la morbimortalité cardiovasculaire avec les statines dans des populations générales. Chez les patients en prévention secondaire ou à haut risque coronarien, les trois principales études pravastatine contre placebo ont été groupées pour démontrer une réduction du risque coronarien et des événements cardiovasculaires au moins aussi important en cas de maladie rénale chronique [23]. Chez les sujets diabétiques ou athéromateux pas nécessairement hypercholestérolémiques de l’étude HPS, le sous-groupe des insuffisants rénaux a aussi présenté moins d’événements cardiovasculaires sous statine [24]. Chez les hypertendus sans hypercholestérolémie de ASCOT-LLA, les insuffisants rénaux semblent même plus bénéficier de la statine que les sujets sans insuffisance rénale [25].

Dans l’étude VA-HIT, un fibrate a été administré à des hommes coronariens ayant un HDL inférieur à 0,40 g/L et un LDL inférieur à 1,40 g/L. Le sous-groupe des patients ayant un DFG estimé entre 20 et 75 mL/min/1,73 m² a eu une baisse de 6,1 % de leur risque coronarien absolu, avec un nombre de sujet à traiter de seulement 16 patients pendant 5 ans pour éviter 1 événement coronarien grave [26].

Les patients greffés sont des patients ayant une maladie rénale chronique avec des traitements immunosuppresseurs qui interfèrent avec le métabolisme en particulier lipidique. L’étude ALERT montre une baisse non significative sous statine du risque d’atteindre le critère primaire combiné « mort cardiaque, infarctus du myocarde ou revascularisation coronaire ». Cependant, le risque de présenter le critère secondaire « mort cardiaque ou infarctus du myocarde » est réduit sous statine de façon significative [27]. À la fin des 6 années de l’étude ALERT, les transplantés ont tous été mis sous statine, et un suivi ouvert a été poursuivi pour deux années supplémentaires. Après ce suivi total de 8 ans, il est observé une réduction des événements combinés du critère primaire dans le groupe recevant la statine depuis la randomisation, suggérant un délai pour observer la réduction du risque chez ces patients [28].

Les données sont moins favorables au stade de la dialyse. L’étude 4D a inclus 1 255 diabétiques dialysés prévalents. Une statine a permis une baisse du LDL d’environ 1,2 à 0,7 g/L, mais une baisse non significative de 8 % du critère primaire combiné « mort cardiovasculaire, infarctus du myocarde ou accident vasculaire cérébral ». Il n’était observé qu’une baisse significative d’un critère secondaire « événements cardiaques » [29]. Plus récemment, l’étude AURORA a confirmé l’absence d’effet significatif d’une statine sur 2 776 dialysés prévalents sur le même critère combiné cardiovasculaire [30]. Plusieurs hypothèses sont avancées pour discuter l’absence d’effet apparent des statines sur le risque cardiovasculaire au stade de la dialyse. La première est que le critère combiné choisi n’est pas approprié, car ces patients font peu d’événements coronariens, et beaucoup de morts subites, de complications d’amputation sur artériopathie oblitérante des membres inférieurs et des ischémies mésentériques, non prises en compte dans ces études. Il est toutefois possible que l’athérosclérose calcifiée avancée de la maladie rénale chronique soit moins susceptible de régresser sous statine. En effet, le suivi prospectif de l’épaisseur intima média de la carotide sous statine montre une régression moindre chez les patients ayant une maladie rénale chronique [31]. D’autre part, le suivi des calcifications coronaires sous statine montre une poursuite de l’augmentation des scores en EBCT, seulement ralentie sous statine [32].

Une métarégression effectuée par le groupe COCHRANE sur l’ensemble des études avant la publication de AURORA concluait pourtant à l’intérêt de l’usage des statines, sans interaction du niveau de fonction rénale avec l’effet observé [33].

Il faudra attendre l’analyse prochaine des 9 000 patients de l’étude SHARP (6 000 en pré-dialyse et 3 000 en dialyse) pour pouvoir définitivement conclure.

CONTRÔLE DES ANOMALIES DU BILAN PHOSPHOCALCIQUE

La normalisation des anomalies du métabolisme phosphocalcique observées au cours de la maladie rénale chronique ralentit le rythme de progression des calcifications vasculaires. Une régression des calcifications peut même être obtenue après parathyroïdectomie en cas d’hyperparathyroïdie réfractaire. Une controverse persiste cependant concernant la meilleure façon de contrôler l’hyperphosphatémie chez ces patients. Des études ont comparé l’évolution des calcifications coronaires avec des chélateurs du phosphore apportant du calcium (carbonate de calcium) et n’apportant pas de calcium (sevelamer). Dans l’étude Treat to Goal, le sevelamer diminuait le risque d’hypercalcémie et ralentissait significativement la progression des calcifications coronaires en EBCT par rapport au carbonate de calcium. Cependant, le sevelamer est une résine qui chélate non seulement le phosphore mais aussi le cholestérol, et dans cette étude, le LDL-cholestérol était abaissé de 1,02 à 0,65 mmol/L, comme avec une statine. Ces données ont été confirmées dans une autre population de dialysés dans l’étude RIND. Par contre, quand dans l’étude Care 2 le sevelamer a été comparé à l’acétate de calcium, mais que le LDL a été contrôlé par une statine en dessous de 0,7 g/L dans les deux groupes, il n’y avait plus de différence de progression des scores de calcifications coronaires entre les deux groupes [32]. Les chélateurs du phosphore non calcique n’ont pas démontré de bénéfice par rapport aux chélateurs calciques sur la mortalité cardiovasculaire [34].

Le rôle bénéfique ou délétère sur les vaisseaux des apports en vitamine D au cours de la maladie rénale chronique reste débattu. Une méta-analyse des études contrôlées montre que les apports de vitamines D n’ont pas démontré leur intérêt pour le contrôle des calcifications vasculaires dans la maladie rénale chronique [35]. Cependant, la correction d’un déficit en vitamine D native reste la règle, car une méta-analyse des études contrôlées montre que ce traitement semble avoir de nombreux effets bénéfiques, et entre autre, est associé à une diminution de la mortalité [36]. Même si les apports de calcitriol sont susceptibles de stimuler l’ostéogenèse vasculaire, ils semblent diminuer la mortalité cardiovasculaire dans des études de cohorte de patient ayant une maladie rénale chronique [37]. L’usage de dérivés de la vitamine D moins hypercalcémiant que le calcitriol semble associé à une diminution de la mortalité cardiovasculaire en dialyse [38].

Les calcimimétiques sont des agonistes des récepteurs sensibles au calcium, qui permettent une baisse de la PTH et de la calcémie, sans augmenter la phosphatémie des patients en dialyse. Des travaux expérimentaux suggèrent que les calcimimétiques pourraient avoir un effet direct sur les calcifications vasculaires en stimulant la production de MGP [39]. Il n’existe pas encore d’études contrôlées prospectives pour démontrer leur impact sur les calcifications vasculaires dans la maladie rénale chronique.

ANTIHYPERTENSEURS ET BLOCAGE DU SRAA

L’HAS confirme les données de toutes les recommandations internationales au cours de la maladie rénale chronique en préconisant un contrôle de la pression artérielle en dessous de 130/80 mmHg et de la protéinurie en dessous de 0,5 g/ 24 heures avec un agent bloquant le SRAA : inhibiteur de l’enzyme de conversion ou antagoniste des récepteurs de l’angiotensine 2. Ces traitements sont néphroprotecteurs, car ils ralentissent la dégradation de la fonction rénale, mais ils sont aussi cardioprotecteurs. La diminution du risque cardiovasculaire semble corrélée à la baisse observée de la protéinurie sous ARA2 dans la néphropathie diabétique. Dans les populations générales, l’albuminurie est un marqueur puissant du risque cardiovasculaire, et la réduction du risque avec la baisse de l’albuminurie sous IEC pourrait être secondaire à une diminution de la dysfonction endothéliale.

PRISE EN CHARGE NUTRITIONNELLE

Une dénutrition protéinoénergétique apparaît précocement au cours de la maladie rénale chronique. Les régimes hypoprotidiques aident au contrôle de l’hyperphosphatémie avant le stade de la dialyse, mais ils seront surveillés étroitement pour ne pas aggraver la dénutrition. Au stade de la dialyse, une prise en charge spécialisée s’impose [40].