Chapitre 29 Endoscopie

principes et indications

La chirurgie vitréorétinienne nécessite une bonne visualisation du segment postérieur de l’œil, afin de réaliser le geste chirurgical le plus complet possible et d’éviter les complications iatrogènes.

En cas d’opacité cornéenne gênante, l’utilisation d’une kératoprothèse transitoire permet de réaliser une chirurgie vitréorétinienne complète dans de très bonnes conditions mais au prix d’un traumatisme important du segment antérieur, source de complications spécifiques que sont un glaucome réfractaire, un rejet en cas d’allogreffe, ou un astigmatisme sévère sur des yeux souvent lourdement traumatisés au départ.

L’utilisation d’un endoscope permet de minimiser le traumatisme du segment antérieur. Il permet par ailleurs d’accéder à l’espace rétro-irien.

Un appareil de ce type a été utilisé pour la première fois en 1934 par Thorpe, mais c’est le progrès technologique entraînant sa miniaturisation et l’utilisation de fibres optiques souples qui rendent maintenant cette technique utilisable en routine dans la chirurgie des voies lacrymales, des glaucomes réfractaires ^[2], de l’implantation secondaire ^[10] et de la rétine. Deux principes techniques ont été développés. Les indications de l’endoscopie peuvent être très bien individualisées en chirurgie vitréorétinienne, bien que très peu d’études aient été publiées sur ce sujet ^[9].

Principes techniques

Deux procédés (lentille GRIN ou fibres optiques) sont utilisables pour la récupération de l’image. Au-delà de la pièce à main spécifique d’un des deux systèmes, les deux technologies utilisent une source de lumière froide de 75 W à 300 W, un capteur CCD de sensibilité, de miniaturisation et de définition toujours croissante au fil des années, améliorant cette partie de la chaîne d’acquisition de l’image. Un moniteur placé près de la table opératoire permet la visualisation des images (fig. 29-1).

Fig. 29-1 Disposition de la scène opératoire en cas d’utilisation de l’endoscopie. Le moniteur vidéo cathodique assure une meilleure définition d’image actuellement.

ENDOSCOPE À LENTILLE GRIN

La transmission de l’image se fait par une lentille à gradient d’index (Gradient Refractive INdex) permettant de focaliser l’image au niveau du capteur de la caméra situé sur la pièce à main ^[7]. La lumière est apportée par un anneau de fibres optiques autour des lentilles centrales ; un laser peut y être associé.

La figure 29-2 résume le principe de l’appareil.

Fig. 29-2 Endoscope à lentille GRIN. Trajets optiques dans une lentille à gradient d’index de réfraction (GRIN), plus élevé au centre qu’en périphérie, et chaîne d’acquisition de l’image

La définition de l’image est bonne mais nécessite une mise au point régulière ; le champ est plus étroit et la pièce à main plus lourde, non autoclavable.

ENDOSCOPE A FIBRES OPTIQUES

L’image ainsi que la lumière sont véhiculées par des fibres optiques groupées en faisceau et la définition de l’image dépend du nombre de fibres optiques de la sonde. Une partie des fibres sert à la lumière, une autre au laser et la majeure partie à la constitution de l’image (fig. 29-3).

Fig. 29-3 Endoscope à fibres optiques. a. Boîtier de commande et lumière froide. b. Caméra avec bague de mise au point. c. Pièce à main. d. Extrémité 20 G de la pièce à main.

La caméra est de ce fait déportée, la pièce à main plus légère ; la définition est fonction du nombre de fibres optiques, variant de 10 000 à 17 000 pour un diamètre de 18 G à 20 G et pour les modèles les plus évolués. Le champ est large, dépendant de la distance à l’objet, et la focalisation est réalisée une fois pour toutes en début d’intervention. Certains modèles sont autoclavables et donc utilisables en France.

Le tableau 29-I résume les principales caractéristiques de ces deux systèmes.

Tableau 29-I Endoscopie : caractéristiques principales des appareils.

	Endoscope à lentille GRIN	Endoscope à fibres optiques
Stérilisation	Non autoclavable	Autoclavable
Champ	50″	70°-110°
Profondeur de champ	2 mm	1 mm à 20 mm
Qualité optique	Très bonne	Fonction du nombre de fibres
Poids	90 g	30 g

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