20: Leucorrhées

Chapitre 20 Leucorrhées1




Les leucorrhées sont des pertes non sanglantes provenant de l’appareil génital : endocol, col, vagin, vestibule vulvaire. Elles motivent de nombreuses consultations gynécologiques mais leur banalité ne doit pas les faire sous-estimer. Ces leucorrhées peuvent survenir à différentes époques de la vie d’une femme : petite fille, femme en période d’activité génitale et femme ménopausée.


La démarche du praticien face à ce symptôme doit être double et comporter un diagnostic positif et un diagnostic étiologique, de façon à pouvoir répondre à trois questions :




Rappel physiopathologique



Sécrétions physiologiques


Il existe à l’état normal des écoulements physiologiques, hormono-dépendants, ayant une double origine : la desquamation vaginale et la glaire cervicale.





Infection génitale


L’infection génitale n’est pas le fait d’une bactérie isolée. Elle met en jeu trois facteurs :




Hôte



Appareil génital bas


Il est formé par la vulve, le vagin, l’exocol. Il est en rapport étroit avec la peau et l’anus et n’a pas de moyen efficace de fermeture. On y trouvera donc, en dehors de toute pathologie, une flore d’origine intestinale et cutanée ainsi que des flores oropharyngées de l’homme.


Les sécrétions vaginales contiennent de 106 à 108 bactéries/mL. Il s’agit du bacille de Döderlein mais aussi de cocci et bacilles en différentes proportions (tableau 20.1).


Tableau 20.1 Flore vaginale normale.
Elle est constituée de 106 à 108 bactéries par gramme de sécrétions vaginales. Trois groupes de bactéries peuvent être définis en fonction de leur origine écologique.












Groupe I La flore bactérienne de portage habituel (flore dominante) est spécifiquement adaptée à la cavité vaginale constituée de lactobacilles (flore de Döderlein) de 104 espèces/femme : Lactobacillus crispatus, gasseri, jensenii, iners…
Classiquement observables à la coloration de Gram sous la forme de gros bacilles à Gram (+), certaines espèces ont une apparence de bacilles à Gram (+) plus fins, voire coccoïdes, en courtes chaînettes faisant penser à tort à des corynébactéries et des streptocoques
Groupe II La flore bactérienne issue de la flore digestive colonise souvent les voies génitales maternelles. Elle est observée chez 2 à 80 % des femmes selon les bactéries impliquées. Elle est constituée de :
Groupe III Des hôtes usuels de la flore oropharyngée colonisent exceptionnellement la cavité vaginale. Elle est observée chez 0,1 à 2 % des femmes selon les bactéries en cause. Toutes les bactéries oropharyngées peuvent être isolées de la cavité vaginale mais le plus souvent il s’agit de :

Cette flore banale est souvent transitoire et varie avec les conditions locales : rapports, estrogènes, etc.


Le vagin normal se défend facilement contre ces bactéries par plusieurs mécanismes :








Propagation de l’infection


Elle peut se faire :



image par diffusion par voie muqueuse, c’est le cas du gonocoque. Du vagin et de l’exocol, il gagne par infection progressivement extensive de la muqueuse, l’endocol, l’utérus, les annexes ;


image par inoculation. L’ensemencement se fait au niveau de l’utérus (ex. : pose de stérilet, manœuvres abortives) et gagne dans ce cas les annexes, rarement par voie muqueuse, mais par voie lymphatique et par voie veineuse pouvant entraîner la constitution de thrombophlébite avec infiltration paramétrique ;


image par infection d’une lésion préexistante :




image par inoculation salpingienne directe :





image rarement, par inoculation hématogène. À partir d’un foyer lointain par voie sanguine (métastases septiques) :




image à partir d’un repaire bactérien au niveau du col utérin : dans les infections mal ou insuffisamment traitées, le col peut jouer le rôle d’un excellent repaire pour les bactéries. La diffusion à partir de ces repaires par voie lymphatique, veineuse et muqueuse, pourra être à l’origine de réchauffement d’infections anciennes.




Examen d’une femme qui consulte pour une leucorrhée




Examen gynécologique


Il doit être réalisé en dehors des règles, sans toilette préalable, c’est essentiel car tout prélèvement génital, obligatoirement riche en bactéries, ne sera interprétable qu’en fonction des données de cet examen.


L’inspection de la région vulvopérinéale précise l’état de la peau et de la muqueuse : congestion, œdème, lésions de grattage. On recherchera particulièrement une rougeur localisée ou un écoulement purulent au niveau de l’urètre (figure 20.1), des glandes de Skene ou de Bartholin.



L’examen du vagin entre les valves du spéculum précise les caractères de l’écoulement et l’état de la muqueuse (rose ou au contraire rouge vif, congestive) et permet la recherche d’un corps étranger (coton, tampon, pessaire…), d’un granulome postopératoire.


L’examen du col apprécie :



Le toucher vaginal permet d’apprécier les annexes, on notera si :



En retirant le doigt du vagin, on n’oubliera pas de masser d’arrière en avant la zone sous-urétrale pour essayer de faire sourdre une goutte de pus de l’urètre ou des glandes de Skene (cf. figure 20.1), l’existence d’une urétrite étant très évocatrice de gonorrhée.


L’examen du reste des téguments sera utile à la recherche d’une autre localisation mycosique, d’une éruption.


On recherchera des signes associés : fièvre, adénopathies, douleurs hépatiques.


L’examen du partenaire, s’il est présent à la consultation, est très souhaitable.




Apr 23, 2017 | Posted by in GYNÉCOLOGIE-OBSTÉTRIQUE | Comments Off on 20: Leucorrhées
Premium Wordpress Themes by UFO Themes