280: Reflux gastro-œsophagien (RGO) chez le nourrisson, chez l’enfant et chez l’adulte Hernie hiatale

Item 280 Reflux gastro-œsophagien (RGO) chez le nourrisson, chez l’enfant et chez l’adulte Hernie hiatale

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Objectifs

• Diagnostiquer un reflux gastro-œsophagien et une hernie hiatale aux différents âges.

• Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.

Liens transversaux

ITEM 1 La relation médecin-malade.

ITEM 152 Tumeurs de l’œsophage.

ITEM 167 Thérapeutiques médicamenteuses et non médicamenteuses.

ITEM 172 Automédication.

ITEM 179 Prescription d’un régime diététique.

ITEM 205 Hémorragie digestive.

ITEM 222 Anémie par carence martiale.

ITEM 308 Dysphagie.

ITEM 336 Toux chez l’enfant et chez l’adulte.

ITEM 337 Trouble aigu de la parole. Dysphonie.

Sujets tombés au concours de l’Internat et aux ECN

Aucun sujet se rapportant au RGO n’est tombé depuis 1995.

Consensus image

• Reflux gastro-œsophagien de l’adulte « diagnostic et traitement ». Conférence de consensus de 1999 (http://www.snfge.org/01-Bibliotheque/0C-Conferences-consensus/CC-reflux-1999/CC-reflux-1999.htm).

• Diagnostic et surveillance de l’endobrachyœsophage. Recommandations de la SFED janvier 2007 (http://www.sfed.org/documents_sfed/files/recommandations/EBO_diagnosticsurveillance.pdf).

• Les antisécrétoires gastriques. Recommandations de bonne pratique, Afssaps 2007 (http://www.afssaps.fr/Infos-de-securite/Recommandations/Antisecretoires-gastriques-indications-chez-l-adulte-Recommandations-de-bonne-pratique/(language)/fre-FR).

Pour comprendre…

image Le reflux gastro-œsophagien (RGO) désigne le passage intermittent d’une partie du contenu gastrique dans l’œsophage.

image Il faut distinguer :

– le RGO physiologique, qui existe chez tous les sujets ;
– le RGO pathologique qui se manifeste par des symptômes et/ou des lésions œsophagiennes secondaires à ce reflux.

image Le RGO est une affection :

– fréquente : la prévalence du pyrosis est évaluée de 20 à 40 % de la population occidentale adulte ;
– dont l’incidence augmente régulièrement en Occident ;
– chronique ;
– aux complications parfois sévères, conséquences de l’œsophagite peptique : sténose peptique, ulcère de l’œsophage, hémorragie digestive, endobrachyœsophage et adénocarcinome (ADK) de l’œsophage.

Reflux gastro-œsophagien (RGO) chez l’adulte

I Physiopathologie

image Le reflux gastro-œsophagien est dû à la défaillance des systèmes de barrières anatomique et fonctionnelle de la jonction œsogastrique. Ces barrières s’opposent au gradient de pression qui s’exerce entre l’abdomen (pression positive) et le thorax (pression négative), favorisant le reflux.

image La barrière fonctionnelle joue un rôle essentiel par le tonus du sphincter inférieur de l’œsophage (SIO). Le RGO s’observe le plus souvent lors de relaxations spontanées transitoires du SIO qui surviennent en dehors de toute déglutition.

image La barrière anatomique est représentée par :

– le pilier droit du diaphragme situé autour de la jonction œsogastrique ;
– l’œsophage abdominal : extrémité distale de l’œsophage soumise à la pression positive abdominale ;
– l’angle de His.

image L’hyperpression abdominale favorise les phénomènes de reflux : c’est ce qui explique l’augmentation de l’incidence du RGO en Occident, parallèlement à l’épidémie d’obésité.

image L’agression de la muqueuse œsophagienne par la sécrétion acide gastrique et la pepsine est responsable des symptômes et des lésions du RGO pathologique.

II Diagnostic positif

A Examen clinique

image Le RGO est un syndrome fonctionnel qui peut se manifester par des symptômes typiques, des symptômes atypiques, ou par ses complications.

image En dehors des complications, l’examen clinique est normal. image

1 Symptômes typiques

image Le pyrosis : pathognomonique, le pyrosis signe le RGO. C’est une sensation de brûlure rétrosternale ascendante qui augmente en période post-prandiale, en décubitus dorsal, et lors de l’antéflexion du tronc (signe du lacet).

image Les régurgitations acides.

image Les brûlures épigastriques sans trajet ascendant.

2 Symptômes atypiques

Ils imposent, avant d’être attribués à un RGO, d’éliminer les diagnostics différentiels, donc le recours à des examens complémentaires.

a). Manifestations atypiques digestives

image Les douleurs épigastriques.
image Les éructations.
image Le hoquet.
image Les nausées.

b). Manifestations atypiques extradigestives

image ORL : laryngite chronique postérieure, enrouement, dysesthésies buccopharyngées.
image Cardiaques : douleurs thoraciques pseudo-coronariennes ITEM 197.
image Respiratoires, souvent nocturnes :
– toux chronique ;
– dyspnée asthmatiforme ITEM 198;
– pneumopathies d’inhalation à répétition.

3 Complications

imageConsensus

(http://www.snfge.org/01-Bibliotheque/0C-Conferences-consensus/CC-reflux-1999/CC-reflux-1999.html)image

image On les recherchera systématiquement en veillant aux signes d’alarme :

– dysphagie ;
– odynophagie ;
– anémie ferriprive ;
– hémorragie digestive ;
– altération de l’état général, amaigrissement.

image La présence de signes d’alarme impose le recours à une endoscopie digestive haute. image

B Examens paracliniques

imageConsensus

(http://www.snfge.org/01-Bibliotheque/0C-Conferences-consensus/CC-reflux-1999/CC-reflux-1999.htm)image

image Le diagnostic de reflux gastro-œsophagien est clinique.

image Les examens complémentaires sont justifiés dans deux cas de figure :

– âge ≥ 50 ans et/ou présence de signes d’alarme : pour ne pas méconnaître un RGO compliqué ou un adénocarcinome de l’œsophage ;
– symptomatologie atypique.

1 Endoscopie œsogastroduodénale (EOGD)

image C’est l’examen de première intention.

image Indications :

– symptomatologie atypique ;
– âge ≥ 50 ans et/ou signes d’alarme ;
– résistance au traitement médical bien conduit ;
– contrôle d’une œsophagite sévère.

image L’endoscopie recherche une œsophagite peptique et ses complications. L’œsophagite peptique se manifeste par des érosions et/ou des ulcérations de la muqueuse du tiers inférieur de l’œsophage.

image Classification :

– œsophagite non sévère : ulcérations non circonférentielles ;
– œsophagite sévère : ulcérations circonférentielles ;
– œsophagite compliquée : ulcère, sténose, endobrachyœsophage.

image Normale, elle n’élimine pas le diagnostic.

2 pH-métrie des 24 heures

imageConsensus

(http://www.snfge.org/01-Bibliotheque/0C-Conferences-consensus/CC-reflux-1999/CC-reflux-1999.htm)image

La pH-métrie des 24 heures n’est indiquée qu’en cas de symptomatologie atypique et en l’absence d’œsophagite à l’endoscopie.

Conditions de réalisation :

image arrêt des antisécrétoires (une semaine pour les IPP) ;

image examen réalisé en ambulatoire ;

image enregistrement continu du pH œsophagien sur 24 heures ;

image un reflux acide est défini par une chute du pH œsophagien < 4 pendant plus de 5 % du temps d’enregistrement ;

image couplée à un marqueur d’événements, elle permet d’étayer la responsabilité du RGO dans la symptomatologie atypique décrite par le patient.

3 Manométrie œsophagienne

image Pas d’intérêt dans le diagnostic positif de RGO.

image Indications :

– suspicion de trouble moteur de l’œsophage associé ITEM 308 ;
– bilan préopératoire avant traitement chirurgical à la recherche d’un trouble moteur de l’œsophage qui contre-indiquerait la chirurgie.

4 Devant une symptomatologie atypique

image Le diagnostic de RGO ne sera envisagé qu’après élimination des étiologies organiques propres à chaque manifestation.

image L’endoscopie digestive haute est indiquée en 1re intention. Elle confirme le diagnostic lorsqu’elle découvre une œsophagite.

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Aug 28, 2017 | Posted by in IMAGERIE MÉDICALE | Comments Off on 280: Reflux gastro-œsophagien (RGO) chez le nourrisson, chez l’enfant et chez l’adulte Hernie hiatale

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