Diagnostic de grossesse gémellaire

Avant 6 SA, le diagnostic est difficile en raison de la présence de glandes kystiques de l’endomètre parfois volumineuses. La grossesse comporte certes un halo hyperéchogène autour de la petite image kystique mais il ne permet pas toujours d’affirmer le diagnostic.

Diagnostic de chorionicité

Le diagnostic de chorionicité ne présente pas de difficulté particulière au premier trimestre. Entre 6 et 9 SA, il faut compter le nombre de sacs gestationnels. La grossesse monochoriale ne contient qu’un seul sac avec deux embryons, chacun ayant une activité cardiaque ; la membrane inter-amniotique est rarement bien visualisée. Dans la grossesse bichoriale, deux sacs gestationnels situés à deux endroits différents de la cavité utérine sont bien visibles avec chacun un embryon ayant une activité cardiaque. Dans ce dernier cas, les sacs viennent à la rencontre l’un de l’autre pour former le signe du lambda.

À partir de 9 SA, le signe du lambda est recherché. Il s’agit d’un triangle à base placentaire qui correspond à un reliquat trophoblastique entre les deux feuillets amniotiques. Il a l’échogénicité du placenta. Il peut être hypoéchogène quand les masses placentaires sont bien séparées. Sa pointe est le départ de la membrane inter-amniotique, celle-ci est formée de la membrane amniotique des deux fœtus et de leur membrane choriale. Il est spécifique de la grossesse bichoriale (schémas et figures 28.2A, B, 28.3A, B et 28.4A, B, C), (vidéos 28.2 et 2.3).

Figure 28.2 A. Grossesse monochoriale biamniotique à 7 SA. Les vésicules vitellines () sont visibles dans le cœlome externe. La membrane inter-amniotique est fine (). B. Grossesse monochoriale biamniotique à 13 SA par voie abdominale. La cœlome externe est encore visible () ; la membrane amniotique n’est pas encore accolée au chorion ; la membrane interamniotique est fine ().

Figure 28.3 A. Grossesse gémellaire bichoriale biamniotique à 11 SA par voir abdominale. Avec le signe du lambda hyperéchogène () et hypoéchogène (). B. Grossesse monochoriale biamniotique à 13 SA par voie abdominale : le cœlome externe est encore visible () ; la membrane amniotique n’est pas encore accolée au chorion ; la membrane interamniotique est fine ().

Figure 28.4 A. Grossesse triple trichoriale triamniotique () ; signe du lambda hypoéchogène () par voie abdominale. B. Grossesse monochoriale biamniotique à 12 SA par voie abdominale ; la membrane interamniotique est fine () et se raccorde en T à la paroi (). C. Grossesse triple bichoriale triamniotique ; la grossesse monochoriale se situe au-dessus avec ses 2 vésicules vitellines () ; 3 embryons visibles () ; signe du lambda ().

Lors d’une grossesse monochoriale biamniotique, la membrane amniotique de chacun des deux fœtus se raccorde à 14 SA sur la paroi utérine en T au niveau de la plaque choriale avec la résorption du cœlome externe. Ce dernier peut apparaître, au premier trimestre, à la base, comme un petit triangle anéchogène qui ne doit pas être confondu avec le signe du lambda (figure 28.5). Le diagnostic est aisé si cette image anéchogène peut être mise en continuité avec le cœlome externe.

Figure 28.5 A, B. Placenta de grossesse bichoriale (signe du lambda) et monochoriale où le cœlome externe se résorbe et disparaît.

La membrane inter-amniotique n’est pas toujours bien visible à l’échographie, notamment par voie abdominale. Pour autant, il ne faut pas conclure à une grossesse monochoriale monoamniotique avant d’avoir répété l’examen et l’avoir réalisé, si nécessaire, par voie vaginale. Ainsi au premier trimestre, toute grossesse monochoriale monoamniotique est biamniotique jusqu’à preuve du contraire.

Le diagnostic de chorionicité est un test de routine au premier trimestre de la grossesse. Ce renseignement doit figurer très clairement dans le compte rendu échographique accompagné d’un cliché qui illustre le diagnostic.

Jumeau évanescent et biométrie

Il est fréquent – 20 % des cas pour certains – de voir évoluer une grossesse gémellaire à ce terme vers une grossesse simple. L’image qui en résulte est à différencier d’hématomes sous-choriaux. À l’échographie de 12 semaines, il convient d’identifier le jumeau évanescent et de le signaler dans le compte rendu si la patiente souhaite faire le dépistage sérique des aneuploïdies. En effet, le biologiste doit en tenir compte, le trophoblaste pouvant encore sécréter encore de l’HCG, rendant le résultat difficile à interpréter.

Il est recommandé de dater la grossesse sur le plus petit des deux jumeaux.

La différence de croissance entre les jumeaux est fréquente. Au-delà de 15 %, cette différence doit faire évoquer une anomalie fœtale comme une aneuploïdie.