273: Pathologie hémorroïdaire

Item 273 Pathologie hémorroïdaire



image


Objectifs




• Diagnostiquer une pathologie hémorroïdaire.


• Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.




Liens transversaux




ITEM 1 La relation médecin-malade.


ITEM 66 Thérapeutiques antalgiques, médicamenteuses et non médicamenteuses.


ITEM 148 Tumeurs du côlon et du rectum.


ITEM 149 Tumeurs cutanées, épithéliales et mélaniques.


ITEM 174 Prescription et surveillance des anti-inflammatoires stéroïdiens et non stéroïdiens.


ITEM 205 Hémorragie digestive.


ITEM 216 Rétention aiguë d’urine.


ITEM 300 Constipation chez l’enfant et chez l’adulte (avec le traitement).


ITEM 343 Ulcération ou érosion des muqueuses orales et/ou génitales.




Sujets tombés au concours de l’Internat et aux ECN


Aucun sujet se rapportant à la pathologie hémorroïdaire n’est tombé depuis 1995.




Consensus image




• Recommandations pour la pratique clinique sur le traitement de la maladie hémorroïdaire (2001) (http://www.snfcp.org/rc/org/snfcp/htm/Article/2011/20111201-144358-073/src/htm_fullText/fr/RPC%20maladie%20h%C3%A9morro%C3%AFdaire.pdf).



Pour comprendre…




image Les hémorroïdes sont des formations vasculaires normales de l’anus et du canal anal, qui participent à la continence fine.


image La pathologie hémorroïdaire regroupe l’ensemble des manifestations fonctionnelles pathologiques liées aux hémorroïdes.


image Il s’agit d’une pathologie fréquente, et toujours bénigne.


image La pathologie hémorroïdaire externe se résume à la thrombose hémorroïdaire externe.


image La pathologie hémorroïdaire interne se manifeste par :


– des douleurs en rapport avec des crises fluxionnaires ou de rares thromboses hémorroïdaires internes ;

– des rectorragies ;

– une procidence par prolapsus hémorroïdaire.

image Le traitement de la pathologie hémorroïdaire est médical en première intention, instrumental en cas d’échec, et rarement chirurgical dans les formes les plus invalidantes.



I Anatomie – Physiopathologie



A Anatomie du canal anal (fig. 273-1)




image Le canal anal fait suite à l’ampoule rectale. Il est divisé en deux étages par la ligne pectinée :


– l’étage sus-pectiné est tapissé d’une muqueuse de type glandulaire rectale ;

– l’étage sous-pectiné est tapissé d’une muqueuse malpighienne non kératinisée au niveau du pecten, devenant progressivement kératinisée au niveau de la marge anale.

image Le canal anal assure la continence fécale. Il est constitué pour cela d’un double appareil sphinctérien :


– le sphincter interne, lisse, est constitué d’un épaississement de la couche musculaire lisse circulaire de la musculeuse rectale. Il est soumis à un contrôle neurovégétatif involontaire et se relâche en fonction des distensions du rectum ;

– le sphincter anal externe, strié, est une émanation du muscle releveur de l’anus. Sa contraction est volontaire.

image Entre l’appareil sphinctérien et le revêtement cutanéomuqueux du canal anal se trouve l’espace péri-anal :


– l’espace péri-anal sous-muqueux, situé au-dessus de la ligne pectinée, aux deux tiers supérieurs du canal anal, entre le sphincter interne et la muqueuse, contient les plexus hémorroïdaires internes ;

– l’espace péri-anal sous-cutané, situé en dessous de la ligne pectinée, au tiers inférieur du canal anal, entre le sphincter externe et le revêtement de la marge anale kératinisée, contient les plexus hémorroïdaires externes.

image Les hémorroïdes sont des structures vasculaires normales constituées d’artérioles, de lacis veineux et de shunts artérioveineux fixés par un tissu de soutien fibro-élastique :


– les hémorroïdes internes sont vascularisées par l’artère rectale supérieure qui se divise classiquement en trois branches gauche, antérodroite et postérodroite formant les trois paquets hémorroïdaires internes ;

– les hémorroïdes externes sont irriguées par l’artère pudendale.

image Le drainage veineux est assuré par :


– les veines hémorroïdaires supérieures qui se drainent dans la veine porte ;

– les veines hémorroïdaires moyennes et inférieures qui se drainent dans la veine cave inférieure via les veines iliaques internes.

image Ainsi, les hémorroïdes constituent des anastomoses porto-caves physiologiques.


image Les hémorroïdes jouent un rôle important dans la continence anale. Elles sont responsables de 15 à 20 % de la pression de repos du canal anal, participant ainsi à la continence fine.


image

Fig. 273-1 Anatomie du canal anal.



B Physiopathologie et épidémiologie de la maladie hémorroïdaire



1 Physiopathologie




image La maladie hémorroïdaire désigne les manifestations pathologiques liées aux hémorroïdes.


image Deux théories expliquent les manifestations observées en pathologie :


– la théorie vasculaire : selon cette théorie, la pathologie hémorroïdaire est liée à une hypervascularisation artérielle et/ou à un ralentissement du retour veineux dépassant les capacités d’adaptation du tissu hémorroïdaire. La conséquence est une congestion des plexus hémorroïdaires favorisant les phénomènes hémorragiques et les crises fluxionnaires ;

– selon la théorie mécanique, la pathologie hémorroïdaire est due à la faiblesse du tissu de soutien fibro-élastique. L’hypertonie sphinctérienne et la constipation, par les efforts de poussées qu’ils génèrent, provoquent des forces de cisaillement qui étirent et fragilisent le tissu de soutien. On observe alors un glissement vers le bas du revêtement du canal anal et une strangulation des structures vasculaires responsable des manifestations pathologiques.


2 Épidémiologie – Facteurs favorisants




image La pathologie hémorroïdaire est très fréquente mais son incidence est diversement évaluée dans la littérature, de 5 à 80 % selon la population étudiée.


image L’incidence est identique chez l’homme et la femme.


image L’incidence de la pathologie hémorroïdaire augmente avec l’âge. Le pic de fréquence se situe entre 45 et 65 ans.


image Les facteurs de risque de la pathologie hémorroïdaire sont :


– les antécédents familiaux : la transmission se ferait selon un mode polygénique ;

– le facteur hormonal : on observe une recrudescence de la pathologie hémorroïdaire chez la femme au cours de la grossesse, dans le post-partum et en période prémenstruelle ;

– la constipation qui, par les efforts de poussées et la station prolongée aux toilettes qu’elle génère, favoriserait la pathologie hémorroïdaire ITEM 300


II Pathologie hémorroïdaire interne



A Manifestations cliniques


La pathologie hémorroïdaire interne s’exprime par trois types de manifestations cliniques qui peuvent s’associer : la douleur hémorroïdaire, les rectorragies et le prolapsus hémorroïdaire.



1 Douleur hémorroïdaire


Elle s’observe dans deux circonstances : au cours d’une crise fluxionnaire ou d’une thrombose hémorroïdaire interne.




a). Crise fluxionnaire


image Les crises fluxionnaires sont favorisées par :

– les troubles du transit : diarrhée ou constipation ;

– des facteurs hormonaux : période prémenstruelle ;

– les excès alimentaires et certains aliments (épices, alcool…).

image Elles se manifestent par des douleurs anales à type de pesanteur et la perception d’une tuméfaction anale. L’examen clinique retrouve la présence d’un paquet hémorroïdaire tuméfié et œdémateux. L’évolution est spontanément favorable en quelques jours.

b). Thrombose hémorroïdaire interne


image Complication rare, la thrombose hémorroïdaire interne réalise un tableau clinique extrêmement bruyant.

image Elle complique habituellement des hémorroïdes anciennes et procidentes.

image La douleur anale est intense, rapidement progressive, invalidante, empêchant le patient de s’asseoir, gênant la marche et entraînant souvent une constipation réflexe.

Related posts:

318: Hépatomégalie et masse abdominale (orientation diagnostique) 224: Appendicite de l’enfant et de l’adulte 234: Diverticulose colique et sigmoïdite 155: Tumeurs du pancréas 303: Diarrhée chronique 280: Reflux gastro-œsophagien (RGO) chez le nourrisson, chez l’enfant et chez l’adulte Hernie hiatale

Stay updated, free articles. Join our Telegram channel
Tags:
Aug 28, 2017 | Posted by in IMAGERIE MÉDICALE | Comments Off on 273: Pathologie hémorroïdaire

Full access? Get Clinical Tree
Get Clinical Tree app for offline access