stade I ou entorse : il existe une mise en tension des structures capsuloligamentaires mais pas de rupture. Cette lésion est stable ;

 stade II ou subluxation : il existe une rupture des ligaments sternoclaviculaires mais pas d’atteinte du ligament costoclaviculaire. Cette lésion est de bon pronostic après traitement orthopédique ;

 stade III ou luxation : il existe une rupture des ligaments sternoclaviculaires et costoclaviculaires responsable d’un déplacement de l’extrémité sternale de la clavicule (cf. fig. 26.2) vers l’avant (luxation antérieure, forme la plus fréquente mais la moins grave) ou vers l’arrière (luxation postérieure). Cette dernière forme expose à des complications médiastinales viscérales, neurologiques ou vasculaires qui peuvent engager le pronostic vital.

 les luxations anciennes, méconnues ou négligées, habituellement antérieures et irréductibles ;

 et les luxations ou subluxations récidivantes, toujours antérieures, atraumatiques chez des sujets hyperlaxes, dont les conséquences sont essentiellement esthétiques [100].

Radiographies

De nombreux auteurs soulignent la difficulté du diagnostic radiographique de ces luxations en raison des superpositions osseuses [47, 85, 121, 231]. Certaines incidences spécifiques ont été proposées mais elles sont de réalisation technique difficile et d’interprétation délicate. On peut toutefois réaliser :

Échographie

L’examen échographique est, dans la pratique courante actuelle, peu utilisé dans cette pathologie. Pourtant, certains auteurs soulignent l’intérêt de cette méthode :

Scanner

Indispensable en cas de luxation postérieure, cet examen permet [47, 176] :

IRM

Elle n’a que rarement été rapportée dans cette indication [31].

 de lésions artérioveineuses (syndrome cave supérieur, ischémie du membre supérieur ipsilatéral, atteinte de l’artère thoracique interne, syndrome de la traversée cervicothoracobrachiale dans le cadre de luxations passées inaperçues) [85, 130] ;

 de lésions déficitaires neurologiques par compression des éléments du plexus brachial ou du nerf laryngé récurrent ;

 de lésions viscérales (dysphagie, dyspnée, hémopneumothorax, emphysème sous-cutané).

 luxation antérieure : antalgiques et contention par un appareil en « 8 » pendant 6 semaines, avec ou sans tentative de réduction par manœuvres externes. La plupart des auteurs insistent sur le risque opératoire et la bonne tolérance à distance de ces lésions, même si la réduction n’est pas obtenue (préjudice esthétique à mettre en balance avec la cicatrice d’une éventuelle intervention chirurgicale) ;

 luxation postérieure : réduction impérative en raison des complications potentielles. Le traitement peut être orthopédique (réduction par manœuvres externes au bloc opératoire et contention par un appareil en « 8 » pendant 6 semaines) ou chirurgical après échec du traitement orthopédique ou d’emblée si le diagnostic est tardif. L’intervention consiste en une réduction chirurgicale, une réfection du ligament costoclaviculaire à l’aide du tendon du muscle subclavier voisin ou d’un ligament synthétique artificiel, une ostéosynthèse complémentaire, souvent par broche (avec un risque de migration sous-cutanée ou médiastinale) ou, rarement, une résection du tiers médial de la clavicule, puis immobilisation.

Fractures diaphysaires (70 à 80 % des cas)

Ce sont les plus fréquentes et les plus faciles à diagnostiquer. Elles sont habituellement situées à l’union des tiers moyen et latéral de la clavicule. Le trait peut être transversal, oblique généralement en bas, en dedans et en arrière, ou spiroïde [90, 206]. Il peut exister un troisième fragment (dit fragment intermédiaire ou en aile de papillon) (fig. 26.5). Le trait peut également être complexe.

Le plus souvent, la fracture est déplacée. Le fragment médial est attiré en haut et en arrière sous l’action du muscle sternocléidomastoïdien tandis que le fragment latéral est déplacé en bas, en avant et en dedans par l’action conjuguée de la pesanteur et du muscle deltoïde (fig. 26.5). Ce déplacement se traduit par une angulation avec chevauchement des deux fragments. À l’examen clinique, il existe une saillie sous-cutanée de l’extrémité distale du fragment médial, un abaissement discret et une antépulsion du moignon de l’épaule, et une diminution de la distance acromiosternale. Dans ces fractures, le risque de pseudarthrose est moins important que dans les fractures du tiers latéral [191].

Fractures du tiers latéral (10 à 15 % des cas)

Elles sont extra-articulaires (types I et II) ou intra-articulaires (type III) et sont associées à un risque non négligeable de pseudarthrose [138, 191]. La classification de Neer [184] prend en compte le siège du trait de fracture par rapport aux ligaments coracoclaviculaires dont l’intégrité détermine la stabilité de la clavicule (fig. 26.6) :

Fractures du tiers médial (5 % des cas)

Elles sont souvent peu déplacées en raison de la puissance du système capsuloligamentaire de l’articulation sternocostoclaviculaire. Elles sont intra ou extra-articulaires. En cas de déplacement, chez le sujet jeune, elles peuvent mimer une luxation sternoclaviculaire. En effet, l’apparition physiologiquement tardive du noyau d’ossification de l’épiphyse médiale de la clavicule (vers 18–20 ans), qui fusionne avec la diaphyse claviculaire entre 23 et 25 ans, explique la méconnaissance fréquente des décollements épiphysaires à ce niveau (fracture du cartilage de croissance de type I de Salter et Harris) [215]. Ceux-ci s’accompagnent d’un déplacement de l’extrémité sternale de la clavicule qui est alors souvent interprété, à tort, comme une luxation sternoclaviculaire [93].

Les fractures des tiers médial et latéral sont celles qui posent le plus de problèmes diagnostiques à cause du déplacement en règle minime des différents fragments, et à cause des superpositions osseuses gênantes lors des radiographies.

Radiographies

Le bilan radiographique consiste en une incidence de Porcher (défilé claviculaire, incidence de face avec rayon ascendant de 45°) et, en cas de suspicion clinique, un cliché de thorax de face strict permettant la recherche des complications pleuropulmonaires, rares mais classiques (hémothorax, pneumothorax secondaires à l’embrochage du dôme pleural par un fragment claviculaire médial déplacé). Si l’examen clinique s’oriente vers une pathologie traumatique de l’articulation acromioclaviculaire, il faut également réaliser le bilan radiographique spécifique décrit infra dans « Luxations acromioclaviculaires ». Chez l’enfant, un piège classique mais rare de fracture de la clavicule est représenté par la pseudarthrose congénitale de la clavicule.

Échographie

Chez l’adulte, l’examen échographique en urgence n’a pas d’utilité. En revanche, certains auteurs [34, 178] proposent de remplacer les radiographies par un examen échographique chez tout enfant suspect de fracture de la clavicule. L’échographie peut permettre [34, 56, 62, 178] :

L’échographie permet également parfois d’objectiver une thrombose veineuse sous-jacente [203].

Scanner

Il permet de préciser la position du trait dans les fractures du tiers médial ou latéral de la clavicule, et de distinguer, chez l’enfant ou l’adolescent, un décollement épiphysaire claviculaire médial d’une luxation sternoclaviculaire vraie (surtout lorsqu’il y a un fragment osseux métaphysaire : fracture de Salter-Harris II) [81].

Complications immédiates

En dehors des complications classiques mais rares (ouverture cutanée, ischémie du membre supérieur par atteinte de l’artère subclavière, lacération veineuse, déficit neurologique par lésion du plexus brachial, embrochage du dôme pleural par un fragment claviculaire médial déplacé), il faut rechercher des lésions osseuses traumatiques associées :

Complications tardives

 fractures diaphysaires : le traitement orthopédique est utilisé dans pratiquement tous les cas, surtout chez l’enfant où il est systématique (réduction progressive de l’éventuel déplacement par manœuvres externes et contention). Il est efficace mais il se complique très fréquemment d’un cal vicieux peu esthétique. Le traitement chirurgical, associé à un risque accru de pseudarthrose et d’infection, est réservé aux fractures ouvertes ou très déplacées avec complications cutanées, vasculonerveuses ou respiratoires (ostéosynthèse par brochage centro-osseux ou plaque vissée) et aux épaules flottantes, par atteinte simultanée de la clavicule et de la scapula ;

 fractures du tiers latéral : le traitement est orthopédique dans les types I et III qui consolident sans cal vicieux, alors qu’il est chirurgical dans les types II, fracture de Latarjet comprise ;

 fractures du tiers médial : le traitement est orthopédique.

 les ligaments intrinsèques, essentiellement représentés par le ligament acromioclaviculaire supérieur qui correspond à un épaississement de la capsule articulaire et à une transformation fibreuse des fibres d’insertion des muscles trapèze et deltoïde. Le ligament acromioclaviculaire inférieur est vestigial et n’a pas de rôle dans la stabilité de l’articulation ;

 les ligaments extrinsèques, essentiellement représentés par les ligaments coracoclaviculaires : le ligament conoïde (le moins solide des deux) et le ligament trapézoïde [240] ;

 les muscles trapèze et deltoïde, qui présentent chacun une insertion continue sur le tiers latéral de la clavicule, l’acromion et l’épine de la scapula. Ces deux muscles développent des forces opposées : le faisceau antérieur du deltoïde abaisse la clavicule et coapte les surfaces articulaires, les faisceaux postérieur et intermédiaire du deltoïde abaissent l’acromion et décoaptent les surfaces articulaires. Le muscle trapèze et ses différents faisceaux agissent de manière inverse par rapport au deltoïde. Ces deux muscles, de par leur contraction synergique opposée, constituent un élément stabilisateur essentiel de l’articulation acromioclaviculaire ;

 d’autres muscles : les muscles grand pectoral et subclavier qui abaissent la clavicule, le muscle sternocléidomastoïdien qui élève la clavicule.

 une stabilité horizontale qui met en jeu le système capsuloligamentaire acromioclaviculaire. Lors de la section de la capsule articulaire et du ligament acromioclaviculaire supérieur, l’articulation est stable tant que les insertions du muscle trapèze et du faisceau antérieur du muscle deltoïde ne sont pas lésées ;

 une stabilité verticale mettant en jeu les ligaments coracoclaviculaires (trapézoïde et surtout conoïde) qui ont un rôle suspenseur [127]. Du fait de l’obliquité en bas et en dedans de l’interligne articulaire acromioclaviculaire, la section de ces ligaments entraîne un abaissement de la scapula et du membre supérieur par rapport à la clavicule.

 stade I : entorse acromioclaviculaire. Il s’agit d’une simple distension de l’appareil capsuloligamentaire acromioclaviculaire supérieur. Les radiographies statiques et dynamiques sont normales : il n’existe pas d’instabilité acromioclaviculaire ;

 stade II : subluxation acromioclaviculaire. Il existe une rupture isolée de l’appareil capsuloligamentaire acromioclaviculaire supérieur. Les ligaments coracoclaviculaires ne sont pas lésés. L’articulation se déstabilise surtout dans le plan horizontal et de manière minime dans le plan vertical. Il existe un petit tiroir antérieur clinique et une très discrète touche de piano. Sur les radiographies statiques, on peut noter un petit diastasis horizontal (entre 5 et 7 mm) et un décalage vertical des surfaces articulaires de moins de 50 %. L’incidence de la « sieste » démontre la réductibilité du décalage vertical des surfaces articulaires, témoignant de l’intégrité des ligaments coracoclaviculaires ;

 stade III : luxation acromioclaviculaire. Il existe une rupture des ligaments acromioclaviculaire supérieur et coracoclaviculaires, parfois associée à une désinsertion des muscles deltoïde et trapèze au niveau de l’extrémité latérale de la clavicule. L’instabilité est horizontale et verticale avec, cliniquement, un tiroir antérieur et une touche de piano. En radiographie statique, on objective un décalage vertical des surfaces articulaires de plus de 50 %. À partir de ce stade, les radiographies dynamiques ne sont plus indiquées. Il importe de reconnaître les équivalents osseux de rupture des ligaments coracoclaviculaires (fracture du processus coracoïde, fracture claviculaire de Latarjet) [131] ;

 stade IV (rare) : stade III + déplacement postérieur de l’extrémité latérale de la clavicule dans ou à travers le muscle trapèze ;

 stade V : stade III + déplacement supérieur de l’extrémité latérale de la clavicule. Cette variante grave du stade III est caractérisée par une désinsertion complète du deltoïde et du trapèze de la partie distale de la clavicule avec, pour conséquence, un déplacement vers le haut très important de la clavicule qui se retrouve en position sous-cutanée.

 stade VI (exceptionnel) : stade III + déplacement inférieur de la clavicule qui se retrouve sous le processus coracoïde ou l’acromion. La lésion est due à un traumatisme très violent sur la face supérieure de l’extrémité latérale de la clavicule, le bras en abduction, rotation externe et rétropulsion [127]. Des lésions osseuses (fractures costales ou claviculaires) et du plexus brachial sont fréquemment associées.

Radiographies

Tous les clichés doivent être réalisés avec une technique parfaite, de façon bilatérale et comparative, sous contrôle scopique. Le bilan comporte :

Si au terme de ce bilan, une luxation acromioclaviculaire de stade III ou plus de Rockwood est diagnostiquée, il n’est pas nécessaire de réaliser de clichés complémentaires (fig. 26.9). En revanche, pour objectiver une instabilité dynamique, certains auteurs recommandent de réaliser :

On recherchera également systématiquement des équivalents osseux de rupture des ligaments coracoclaviculaires (fracture du processus coracoïde, fracture claviculaire de Latarjet) [131, 141, 156] et d’autres lésions traumatiques associées (luxation sternoclaviculaire par exemple) [223].

Échographie

Elle possède une meilleure sensibilité que les radiographies dans la détection des lésions acromioclaviculaires de faible gravité (grade I essentiellement) [144, 166, 202]. On rappelle que l’espace acromioclaviculaire est plus large en avant qu’en arrière. Cette technique permet [166] :

Elle présente un intérêt aux stades aigu et chronique [176].

Scanner et IRM

Le scanner n’a pas d’indication dans les luxations acromioclaviculaires. Certains auteurs proposent l’IRM pour une évaluation exhaustive des ligaments [9, 15, 185]. Un plan frontal oblique passant par la pointe du processus coracoïde et le tubercule mineur est proposé [185]. Ce type d’examen permet l’analyse de l’articulation acromioclaviculaire, des ligaments conoïde et trapézoïde (qui peuvent être étirés avec un signal anormal ou rompus) et de l’insertion des muscles deltoïde et trapèze (fig. 26.11). Il est peu réalisé en France.

Ostéolyse post-traumatique de l’extrémité distale de la clavicule

Elle se développe dans les suites immédiates d’une luxation acromioclaviculaire ou des années plus tard (fig. 26.12 et 26.13). Elle compliquerait environ 6 % de ces luxations chez l’adulte [139]. Elle a également été rapportée à la suite de microtraumatismes répétés de cette articulation par hypersollicitation (bodybuilders, haltérophiles, judokas, port régulier de charges lourdes) [16, 136, 211, 226]. L’examen clinique est peu spécifique : douleur articulaire avec gêne à la manœuvre du cross body adduction (manœuvre consistant à porter le membre supérieur en adduction horizontale) [226]. Une injection intra-articulaire d’un anesthésique local plus ou moins associé à un corticoïde peut également constituer un test diagnostique et une solution thérapeutique.

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