Cas 26 Protrusion du disque intervertébral L5–S1

OBJECTIF

Le traitement par flexion–distraction peut être très efficace en l’absence de contre-indications.

PATIENT(E)

Une femme au foyer de 31 ans de corpulence moyenne qui fume environ 25 cigarettes par jour et boit de l’alcool occasionnellement.

ANTÉCÉDENTS

Il y a 10 ans, la patiente a ressenti une douleur au bas du dos après s’être fait mal au dos alors qu’elle travaillait en tant qu’aide auprès de personnes handicapées. La douleur au bas du dos s’est installée progressivement. Environ 1 an plus tard, elle a connu une poussée aiguë de ses douleurs lombales avec contracture musculaire après avoir éternué. Une association paracétamol–codéine a été prescrite ainsi qu’un AINS (un inhibiteur sélectif de la COX-2, 25 mg par jour) et du diazépam (5 mg par jour), mais son état est resté identique.

DOLÉANCES ET SIGNES FONCTIONNELS (fig. 26.1)

La patiente a présenté une récidive dans les 2 mois d’une douleur subaiguë du bas du dos avec irradiation dans la fesse gauche et la face postérieure de la cuisse gauche avec quelques douleurs occasionnelles de la fesse droite. Elle avait beaucoup de mal à porter sa fille de 18 mois, surtout quand elle essayait de l’installer dans son siège auto. Elle se déplace lentement et avec précaution en flexion antérieure du rachis lombal. En raison de ces symptômes actuels, elle a dû recevoir une injection de morphine pour ses lombalgies qui a produit un soulagement mais uniquement temporaire.

Figure 26.1

ÉTIOLOGIE

Probablement en soulevant sa fille pour l’installer dans la voiture avec une aggravation aiguë de ses lombalgies chroniques.

EXAMEN CLINIQUE

En position debout, il n’y avait pas d’argument clinique en faveur d’une inégalité de longueur des membres inférieurs ou d’une obliquité pelvienne. Il y avait quelques contractures musculaires lombosacrales avec sensibilité à la palpation profonde des muscles paraspinaux au niveau lombosacral. Toutes les amplitudes de mobilité active du rachis lombal étaient très limitées en raison des douleurs du bas du dos et d’une légère douleur irradiant dans la fesse gauche. Le test d’inclinaison était normal et l’adjonction de l’élévation du membre inférieur en extension ne suscitait aucune augmentation significative de la douleur du bas du dos. En décubitus dorsal, l’élévation du membre inférieur en extension était d’environ 70° d’élévation bilatérale sans augmentation de sa symptomatologie douloureuse lombale. Les réflexes ostéotendineux des membres inférieurs étaient normaux, tout comme les pouls pédieux. La sensibilité à la piqûre était normale. Elle se présentait comme une femme joyeuse et stoïque qui avait l’habitude de faire face à ses douleurs du bas du dos.

IMAGERIE

Des radiographies standard du bassin et du rachis lombal réalisées 8 ans auparavant ont été interprétées comme suit : « Modifications dégénératives au niveau du disque L5–S1 avec perte mineure de la hauteur discale. Pas de défect de l’arc neural ni de spondylolisthésis. Les articulations sacro-iliaques apparaissent normales. Il existe une perte de la lordose lombale normale, une constatation qui contribue à sa contracture musculaire actuelle. »

Un scanner réalisé 3 ans plus tôt avait montré des images de renflement discal postérieur central aux niveaux L4–L5 et L5–S1.

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