Chapitre 26 Infections fœtales
Les bactéries et les champignons donnent des chorio-amniotites avant qu’une atteinte fœtale puisse être détectée par échographie : leur diagnostic est clinique.
Ce chapitre se limite au diagnostic échographique des atteintes fœtales virales et parasitaires.
Signes échographiques d’une infection fœtale
Anasarque
Les signes d’anasarque sont fréquents, avec :
• soit un tableau complet d’œdèmes sous-cutanés et d’épanchement des séreuses ;
• soit un tableau plus partiel, avec parfois un épanchement des séreuses limité au péricarde, ou bien une ascite.
En cas d’anasarque, l’anémie fœtale doit être recherchée par la mesure de la vitesse maximale au niveau de l’artère cérébrale moyenne.
Le tableau d’anasarque peut se compléter d’une insuffisance cardiaque avec cardiomégalie : la mesure de l’index cardiothoracique est alors nécessaire. L’aspect du myocarde peut être modifié : hyperéchogène dans les infections à cytomégalovirus (CMV) ou à virus coxsackie.
Retard de croissance intra-utérin
Le retard de croissance intra-utérin peut être lié à deux mécanismes :
• atteinte placentaire qui va entraîner une diminution des apports aux fœtus et donc un RCIU (comme pour le CMV) ;
• atteinte directe des organes fœtaux qui va empêcher leur développement normal (cassure du périmètre crânien par exemple).
Une cause infectieuse doit toujours être évoquée lors de la prise en charge d’un retard de croissance, en se basant sur l’anamnèse, l’analyse des sérologies, et une échographie diagnostique. La recherche d’agent infectieux dans le liquide amniotique pourra ensuite se discuter.
Anomalies cérébrales
Ces anomalies cérébrales sont parfois limitées à de simples calcifications ou hyperéchogénicités. Les hyperéchogénicités sont typiquement en candélabre au sein des thalamus (elles correspondent à une inflammation des parois vasculaires) ou périventriculaires dans l’infection à CMV (figures 26.1 et 26.2). Cependant, tandis que des images en candélabre ne sont pas spécifiques du CMV. Les hyperéchogénicités peuvent être présentes dans tout le parenchyme cérébral, et peuvent aussi révéler des abcès toxoplasmiques. Dans ce dernier cas, les images sont plutôt arrondies et périphériques, uniques ou multiples.
Figure 26.1 Calcifications périventriculaires à 26 SA (
) dans le cadre d’une infection à CMV. Sur une coupe axiale basse, cavité du septum pellucidum (
).
).Au niveau cérébral, le signe principal d’infection fœtale est la ventriculomégalie pouvant être associé à des parois ventriculaires épaissies hyperéchogènes dont le diagnostic différentiel est l’hémorragie intra-ventriculaire.
Des kystes de germinolyse sont possibles au niveau de la zone germinative ; ils doivent être recherchés sur des coupes parasagittales ou coronales dans la concavité ventriculaire au niveau du noyau caudé. Ils sont banals au 3e trimestre.
Des atteintes cérébrales plus marquées, comme des atteintes clastiques à type de porencéphalie ou lissencéphalie, sont parfois liées au CMV ou à la toxoplasmose.
Enfin, une microcéphalie est possible.
Il convient de noter que les différentes atteintes cérébrales décrites sont liées à la date de survenue de l’infection. Elles sont d’autant plus graves et profondes que l’infection est précoce. Une autre caractéristique est leur évolutivité dans le temps.
Système digestif et rénal
Les signes digestifs et rénaux échographiques d’une infection fœtale sont :
Liquide amniotique et placenta
Une anomalie de la quantité de liquide amniotique ou de l’aspect du placenta (placentomégalie) peut être constatée.
Signes échographiques de l’infection fœtale par cytomégalovirus
Dépistage
Les recommandations pour la pratique clinique de la Haute Autorité de Santé (HAS) demandent de ne pas faire de dépistage d’infection par CMV en cours de grossesse par des sérologies maternelles.
En France, presque la moitié des femmes enceintes est séronégative. Environ 1 % fait une primo-infection à CMV en cours de grossesse. Les infections secondaires sont possibles. La moitié des infections maternelles est transmise aux fœtus. La prévalence néonatale de l’infection à CMV est d’environ 0,5 %. Les atteintes symptomatiques en représentent 1/10.
Les circonstances de diagnostic d’une infection à CMV sont : infection maternelle découverte lors d’un dépistage sérologique (non recommandé), symptomatologie maternelle infectieuse, ou découverte d’une anomalie échographique lors des examens de dépistage (figures 26.3 à 26.6).
Figure 26.3 Calcifications périventriculaires à 26 SA (
) dans le cadre d’une infection à CMV : sur une coupe axiale basse. Cavité du septum pellucidum (
).
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