258: Lithiase biliaire et complications

Item 258 Lithiase biliaire et complications



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Objectifs




• Diagnostiquer une lithiase biliaire et ses complications.


• Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge.


• Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.




Liens transversaux




ITEM 5 Indications et stratégies d’utilisation des principaux examens d’imagerie.


ITEM 66 Thérapeutiques antalgiques, médicamenteuses et non médicamenteuses.


ITEM 83 Hépatites virales. Anomalies biologiques hépatiques chez un patient asymptomatique.


ITEM 173 Prescription et surveillance des anti-infectieux.


ITEM 195 Douleurs abdominales et lombaires aiguës chez l’enfant et chez l’adulte.


ITEM 196 Douleur abdominale aiguë chez la femme enceinte.


ITEM 203 Fièvre aiguë chez l’enfant et chez l’adulte.


ITEM 268 Pancréatite aiguë.


ITEM 275 Péritonite aiguë.


ITEM 320 Ictère.


ITEM 345 Vomissements de l’adulte : orientation diagnostique et traitement.




Sujets tombés au concours de l’Internat et aux ECN


Aucun sujet se rapportant à la lithiase biliaire n’est tombé depuis 1995.image




Consensus image




• Prise en charge de la lithiase biliaire. Recommandations pour la pratique clinique, 2010 (http://www.snfge.org/01-Bibliotheque/0D-Pratiques-cliniques/Reco_hors_HAS/lithiase_biliaire_court.pdf).




Pour comprendre…




image La maladie lithiasique biliaire est définie par la présence d’un ou plusieurs calculs dans la vésicule biliaire.


image C’est une pathologie fréquente qui touche 15 à 20 % de la population dans les pays occidentaux.


image En revanche, seuls 20 % des patients sont symptomatiques.


image La bile, produite en permanence par le foie, est une solution aqueuse constituée principalement d’eau, d’acides biliaires, de cholestérol, de phospholipides et de bilirubine.


image Entre les repas, la bile est stockée et concentrée dans la vésicule biliaire, ce qui en fait le lieu privilégié de la lithogenèse.


image Les complications de la maladie lithiasique sont nombreuses et parfois graves. Leur expression clinique dépend du siège de l’obstruction biliaire.


image Le traitement de la maladie lithiasique repose principalement sur la cholécystectomie.



I Épidémiologie – physiopathologie




image L’excrétion biliaire a pour principale fonction l’élimination de la bilirubine, produit de dégradation de l’hémoglobine. Elle participe également à :


– l’élimination de déchets endogènes et exogènes (xénobiotiques) ;

– l’homéostasie du cholestérol ;

– la digestion des lipides et l’absorption des vitamines liposolubles.

image La maladie lithiasique biliaire est définie par la présence d’un ou plusieurs calculs dans la vésicule biliaire.


image C’est une pathologie fréquente, qui touche 15 à 20 % de la population dans les pays occidentaux.


image Son incidence est plus élevée chez la femme et augmente régulièrement avec l’âge.


image En revanche, seuls 20 % des patients porteurs de calculs vésiculaires sont symptomatiques.


image On distingue deux types de calculs biliaires :


– les calculs cholestéroliques, les plus fréquents, qui représentent 80 % des cas ;

– les calculs pigmentaires qui comptent pour 20 % des calculs en Occident.


A Calculs cholestéroliques



1 Formation des calculs de cholestérol




image La bile est une solution aqueuse dans laquelle le cholestérol est solubilisé par incorporation dans des micelles constituées de sels biliaires et de phospholipides.


image Lorsque la concentration de cholestérol dépasse les capacités de solubilisation micellaire, la bile est dite sursaturée. Des cristaux de cholestérol précipitent et peuvent alors s’agglomérer pour former des calculs.


image Entre les repas, la bile est stockée et concentrée dans la vésicule biliaire ce qui en fait le lieu privilégié de la lithogenèse. L’hypomotilité vésiculaire favorise également la lithogenèse.



2 Facteurs de risque des calculs de cholestérol




image Toutes les conditions qui favorisent l’augmentation de la sécrétion biliaire de cholestérol ou la diminution de la concentration des acides biliaires vont favoriser la survenue de calculs cholestéroliques.


image Ce sont :


– l’âge ;

– le sexe féminin ;

– des facteurs génétiques ;

– l’obésité ;

– les régimes alimentaires hypercaloriques, riches en acides gras poly-insaturés ;

– l’hypertriglycéridémie ;

– les pathologies de l’iléon terminal, par défaut de réabsorption des sels biliaires : résection iléale, maladie de Crohn iléale ;

– l’hypomotilité vésiculaire comme au cours de la grossesse ;

– la nutrition parentérale exclusive.


B Calculs pigmentaires




image La bilirubine, produit de dégradation de l’hémoglobine, est normalement éliminée dans la bile sous forme conjuguée, hydrosoluble.


image Les calculs pigmentaires sont formés par la précipitation de sels de bilirubine non conjuguée, donc insoluble dans l’eau.


image Les facteurs de risque des calculs pigmentaires sont :


– les hémolyses chroniques : par augmentation de la synthèse de bilirubine ;

– la cirrhose : par diminution des capacités d’excrétion et de conjugaison de la bilirubine ;

– les sténoses biliaires : par hydrolyse de la bilirubine conjuguée sous l’action des β-glucuronidases bactériennes.


II Manifestations cliniques (tableau 258-I)




image Bien que fréquente, la lithiase biliaire est symptomatique chez seulement 20 % des patients.


image Les complications de la maladie lithiasique sont nombreuses et dépendent du siège de l’obstruction biliaire.


image Sur le plan anatomique, il est important de distinguer :


– les manifestations biliaires qui intéressent la voie biliaire accessoire, vésicule biliaire et canal cystique, qui s’accompagnent de peu ou pas de perturbation biologique hépatique ;

– les obstructions de la voie biliaire principale, qui s’accompagnent en règle de franches perturbations biologiques hépatiques : cytolyse ou cholestase.


Tableau 258-I Manifestations cliniques de la maladie lithiasique

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A Colique hépatique




image La colique hépatique correspond à l’obstruction brutale et transitoire du collet vésiculaire ou du canal cystique par un calcul vésiculaire.


image La symptomatologie clinique se résume à la douleur de colique hépatique ITEM 195 :


– douleur de l’hypochondre droit ou de l’épigastre ;

– irradiant en hémiceinture ou en bretelle à l’épaule droite ;

– intense, permanente ;

– augmentée par l’inspiration profonde (inhibition respiratoire) ;

– de survenue post-prandiale (lors de la contraction vésiculaire) ;

– qui dure de quelques minutes à quelques heures (< 3 h) et cède spontanément.

image L’examen physique au cours de la crise montre un signe de Murphy : douleur provoquée à la palpation de l’aire vésiculaire lors de l’inspiration profonde. Il est en revanche normal au décours de la crise.


image Les signes négatifs éliminent une complication : image


– absence d’ictère ;

– absence de syndrome fébrile.

image Le bilan biologique est le plus souvent normal.


image Un franc syndrome de cytolyse hépatique avec des transaminases parfois > 10 N traduit une migration lithiasique. Les enzymes de la cholestase sont alors normales ou très peu élevées car l’obstruction biliaire est fugace. Le diagnostic de migration lithiasique est conforté par la franche et rapide décroissance des transaminases > 50 % en 24 à 48 heures ITEM 83


image Le diagnostic repose sur l’échographie hépatobiliaire qui met en évidence le ou les calculs vésiculaires sous la forme d’images hyperéchogènes, avec cône d’ombre acoustique postérieur, mobiles dans la vésicule biliaire. image



B Cholécystite aiguë lithiasique


La cholécystite aiguë correspond à l’infection localisée de la vésicule biliaire.



1 Forme typique




image La cholécystite aiguë réalise une douleur de colique hépatique qui se prolonge > 3 heures et s’associe rapidement à un syndrome infectieux ITEM 195


image Examen physique :


– fièvre ;

– signe de Murphy et défense de l’hypochondre droit.

image Signes biologiques :


– infection bactérienne : hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles, syndrome inflammatoire biologique marqué ;

– bilan biologique hépatique en règle peu ou pas perturbé.

image Le diagnostic repose sur l’échographie hépatobiliaire.




image Consensus


(http://www.snfge.org/01-Bibliotheque/0D-Pratiques-cliniques/Reco_hors_HAS/lithiase_biliaire_court.pdf)



image L’échographie hépatobiliaire est l’examen de 1re intention pour le diagnostic de cholécystite aiguë. image


image Les signes échographiques de cholécystite sont :


– l’épaississement des parois vésiculaires ≥ 4 mm, avec aspect feuilleté et hyperhémie au Doppler ;

– l’épanchement périvésiculaire ;

– la douleur au passage de la sonde d’échographie dans l’aire vésiculaire : signe de Murphy radiologique ;

– la mise en évidence d’un ou plusieurs calculs vésiculaires.


2 Formes compliquées




a). Péritonite biliaire ITEM 275


image C’est l’évolution d’une cholécystite aiguë de diagnostic tardif ou de traitement insuffisant.

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Aug 28, 2017 | Posted by in IMAGERIE MÉDICALE | Comments Off on 258: Lithiase biliaire et complications

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