Chapitre 25 Procréatique
• Énumérer les principales causes d’infertilité féminine. (B)
• Énumérer les principales causes d’infertilité masculine. (B)
• Interroger et examiner une femme consultant pour infertilité (B)
• Interroger et examiner un homme consultant pour infertilité (B)
• Expliquer au couple la hiérarchie des examens à pratiquer pour explorer une infécondité. (B)
• Pratiquer et interpréter un test de Hühner. (C)
• Interpréter un spermocytogramme. (B)
• Expliquer le principe, les indications et les résultats des différentes méthodes d’assistance médicale à la procréation : FIV, IAD, IAC, ICSI. (C)
Nous voudrions dans ce chapitre envisager les problèmes de procréation auxquels le généraliste est de plus en plus confronté : explorations à prescrire à des couples qui ne parviennent pas à avoir l’enfant qu’ils désirent, conseils dans le choix d’une méthode d’assistance médicale à la procréation IAC, FIV, ICSI, don de gamètes (sperme ou ovocytes) Diagnostic préimplantatoire, accueil d’embryon, orientation vers une démarche d’adoption.
Fertilité et infertilité
Définitions
Nous appellerons fécond un couple qui a conçu et fertile un couple qui est apte à concevoir. La fertilité est une potentialité (contraire infertile) ; la fécondité est un fait : j’ai un enfant, donc le contraire est l’infécondité. On peut donc être fertile et infécond (avortements spontanés répétés par exemple).
Quelques chiffres
Quatre cent mille couples se forment tous les ans en France, 5 % d’entre eux seront inféconds après plusieurs années d’essais infructueux. Beaucoup plus (10 à 15 % des couples) consulteront car ils n’ont pas conçu, alors qu’ils le désirent depuis plusieurs mois. L’examen d’un couple infertile ou hypofertile est un problème fréquent pour le généraliste.
En effet, la fécondabilité est très variable d’un couple à l’autre (figure 25.1) du fait de :
facteurs féminins : âge, qualité de l’ovulation, qualité de la glaire, des trompes, de la fécondabilité de l’ovocyte, de la réceptivité de l’endomètre ;
facteurs masculins : concentration, mobilité, morphologie des spermatozoïdes ; défaut de fécondance ;
Pour les couples normaux et jeunes, la fécondabilité est de 25 % par cycle, le délai nécessaire à concevoir est en moyenne de 4 mois. On voit bien dans la figure 25.2 que presque tous les couples qui ont cette fécondabilité auront conçu au bout d’un an.
Figure 25.2 Risques de n’avoir pas conçu après ncycles pour les couples de fécondabilité à 25 %, 10 %, 1 %, 0 %.
(d’après Schwartz)
La fécondabilité, pour une cohorte de couples, diminue de cycle en cycle puisque les couples les plus féconds conçoivent les premiers. Les couples toujours inféconds après 2 ans d’essais infructueux ont encore une fécondabilité de 8 % par cycle.
À partir de quand faire des examens ?
Pour 100 couples venant consulter en l’absence de grossesse après 6 mois d’essai, le simple fait d’attendre un an permet d’espérer 64 grossesses. Le tableau 25.1 indique le pourcentage de couples stériles en fonction de la durée de l’infécondité. S’ils consultent au bout d’un an, 24 % seulement sont stériles, au bout de 2 ans 52 %, au bout de 5 ans 89 %.
Nous conseillons donc au généraliste d’interroger et d’examiner les deux membres du couple et, en l’absence de causes évidentes, de rassurer et de ne mettre en route des investigations qu’après un an (selon l’OMS) d’essais infructueux. La durée de l’infécondité est donc un indice précieux orientant vers la recherche d’une étiologie. L’âge des deux protagonistes devra faire nuancer cette attitude. Des examens simples (courbe ménothermique, qualité de l’ovulation, spermocytogramme, test de Hühner, bilan utérin) peuvent être prescrits pour rassurer à bon escient. Les deux membres du couple doivent être associés a égalité dans la recherche du diagnostic (CNGOF, 2010).
Étiologie de l’infertilité (Thonneau, 1991)
Dans les deux sexes, la gamétogenèse doit être normale, de même que le cheminement des gamètes dans le tractus génital, enfin les mécanismes de la fécondation et de la nidation doivent être normaux.
Si l’on ajoute à ces problèmes techniques les implications psychologiques, les perturbations émotionnelles profondes que créent les difficultés à concevoir, altérant la confiance en soi, les causes iatrogènes d’infertilité, on comprendra qu’il s’agit de consultations de longue durée qui demandent au médecin de la patience, la conscience des problèmes psychologiques posés, pour exposer clairement au couple le pourquoi des investigations, la nécessité d’un effort soutenu pour suivre le plan proposé, les espoirs possibles ou, au contraire, l’absence de possibilités thérapeutiques.
Causes féminines isolées de l’infertilité (planche 25.1)
Elles représentent 30 % des cas, qu’il s’agisse de :
troubles de la réceptivité du sperme : vaginite, cervicite – 3 % ;
troubles de l’ovulation – 30 % ;
troubles de la migration des spermatozoïdes – 15 % ;
Planche 25.1 Causes d’infertilité chez la femme
Causes masculines isolées de l’infertilité
De même les causes isolées masculines de l’infertilité sont responsables pour 30 % (figure 25.3) :
azoospermie secrétoire – 6 % ou excrétoire – 3 % ;
oligo-asthénozoospermie, la plus fréquente – 21 % ;
Elles sont mixtes dans 27 % des cas et l’hypofécondité reste inexpliquée dans 10 % des cas.
Infertilité primaire et infertilité secondaire
La stérilité est dite primaire s’il n’y a jamais eu de fécondation. Elle est dite secondaire si la femme, après une ou plusieurs grossesses et quelle qu’en soit l’issue (fausse couche, GEU), n’est pas féconde alors qu’elle le désire.
Infertilité de l’homme
Avant d’aborder l’examen de l’homme, il faut préciser les modalités d’exploration du testicule comme nous avons vu pour l’exploration de l’ovaire (cf. chap. 4).
Rappel physiologique du fonctionnement du testicule (figure 25.4)
Testicule endocrinien
Il est constitué par les cellules de Leydig sous la dépendance de la LH hypophysaire qui fait donc sécréter la testostérone. Cette dernière hormone freine la sécrétion de LH (feedback négatif) après transformation par le tissu nerveux en dihydrotestostérone (DHT) et estradiol.
Spermatogenèse
On trouve dans le tube séminifère, deux types de cellules :
lescellules de Sertoli qui sont la matrice de la maturation des cellules germinales. Elles ont un rôle nutritionnel pour ces cellules. Elles assurent dans le tube séminifère un environnement adéquat en testostérone qu’elles concentrent grâce à l’androgen binding protein (ABP) qu’elles sécrètent ;
les cellules de la lignée germinale se différencient progressivement à partir de la cellule souche ou spermatogonie. Durant la spermiogenèse (53 jours de maturation des cellules rondes), à partir de la cellule souche ou spermatogonie, il y a transformation en spermatocyte I. Une première méiose réductionnelle se situant entre les stades spermatocytes I et II permet de passer de cellules à 2 n chromosomes à deux cellules à n chromosomes, suivie d’une méiose équationnelle, deux spermatocytes II à n chromosomes donnant quatre spermatides.
La spermiogenèse dure 21 jours : la cellule ronde spermatide se transforme en spermatide allongée puis en cellule flagellée encore inapte à la fécondation. Le spermatozoïde passe dans la lumière du tube séminifère (spermiation) puis dans l’épididyme où il acquiert sa mobilité et sa capacité à féconder.
La durée de la spermatogenèse est de 74 jours (53 + 21 j).
Il sera donc inutile de répéter les examens de sperme dans un délai inférieur à 3 mois en cas d’anomalie mineure si on veut éviter d’explorer plusieurs fois la même « vague » de spermatogenèse. En cas d’anomalie majeure (azoospermie), le délai est raccourci à 1 mois (OMS).
Régulation de la spermatogenèse
Contrôle hormonal hypophysaire
FSH a pour cible la cellule de Sertoli et agit par son intermédiaire sur certains stades de la spermatogenèse. FSH est freinée par l’inhibine B, protéine synthétisée par la cellule de Sertoli. Toute atteinte de la cellule de Sertoli ou de la spermatogenèse s’accompagne donc d’une élévation de FSH et d’une baisse de l’inhibine B et de l’AMH (dosage non remboursé).
Contrôle hypothalamique
Il joue un rôle essentiel du fait de la sécrétion pulsatile de GnRH qui entraîne celle de FSH et de LH par l’antéhypophyse. Le rôle de la prolactine paraît chez l’homme moins important que chez la femme, mais une hyperprolactinémie va agir ici aussi sur la sécrétion de GnRH pour ralentir la pulsatilité du GnRH et diminuer la sécrétion gonadotrope de FSH et LH.
Comment explorer le testicule ?
Spermogramme
Le spermogramme est un examen indispensable mais difficile à interpréter (tableau 25.2).
Tableau 25.2 Spermogramme et spermocytogramme normaux.
| Conditions | Recueil par masturbation au laboratoireAbstinence 2 à 8 jours |
| Résultats |
pH : > 7,2 – Concentration/mL : > 15 millions/mL (12–16) ; oligospermie < 15 millions/mL – Nombre total des spermatozoïdes par éjaculat : > 39 millions (33–46) – Formes mobiles : 40 % à 1 h ; 30 % à 4 h – Formes vivantes : > 58 % (55–63) – Formes normales : David > 4 % ; Kruger ou David modifié > 15 % – Mobilité étude en 4 grades : a trajet fléchant > 25 μ/s ; b lente et progressive 5–25 μ/s ; c mobilité sur place ; grade d’immobile. a > 32 % ; a + b > 40 % ; asthénozoospermie si a + b + c < 40 % |
| Biochimie séminale | Les normes par éjaculat varient selon le laboratoire mais consensus pour : |
Il comporte en fait deux parties : le spermogramme (volume, PH, numération des spermatozoïdes, vitalité, mobilité) et le spermocytogramme (étude des formes normales).
Lesperme doit être recueilli dans un récipient stérile gradué spécifique à large ouverture, par masturbation et au laboratoire (si possible agréé pour l’AMP : liste sur le site Internet de l’Agence de biomédecine).
Un délai de 3 à 4 jours d’abstinence est indispensable. Le non-respect de ce délai rend l’examen ininterprétable. La numération augmente de 14 millions par jour d’abstinence entre 1 et 5 jours. La nécrozoospermie (cellules mortes) et l’asthénozoospermie (cellules à mobilité diminuée) augmentent avec un délai trop long, phénomène récent dans notre société et fréquemment retrouvé lors de l’interrogatoire préalable à l’examen.
Il est inutile de pratiquer l’examen en cas d’infection récente, de fièvre, de prise de médicaments car il peut être momentanément franchement pathologique.
Le spermocytogramme, est l’étude des spermatozoïdes, après étalement d’un frottis de l’éjaculat, fixation et coloration (Papanicolaou, Giemsa, Shorr ou Diff-Quik). C’est un travail long, minutieux, effectué sous microscope avec un grossissement de × 1000 (en général très mal fait par les laboratoires non spécialisés) et pourtant essentiel. Une classification des anomalies de la tête, pièce intermédiaire et flagelle, restes cytoplasmiques, est utilisée (classification de David ou de Kruger, ou David modifiée).
Les normes viennent d’être actualisées en 2010 par l’OMS.
Le volume normal du sperme doit être entre 1 et 6 cc. Un volume trop réduit fera craindre :
Un volume trop important fait penser à une prostatite. Un volume inférieur à 2 mL (hypospermie) associé à une azoospermie ou une cryptozoospermie doit faire évoquer une anomalie des voies excrétrices (mucoviscidose) ou une éjaculation rétrograde.
Le pH est compris entre 7 et 8,2. Une élévation du pH évoque une infection avec les lésions prostatiques qui diminuent les phosphatases acides. Un pH anormal doit faire rechercher une perte partielle de l’éjaculat, les sécrétions épididymaire et prostatique puis vésiculaire étant émises successivement avec pour chacune d’entre elles un pH différent.
La numération : on considère classiquement une numération supérieure à 15 millions/mL comme normale. En fait, il faut savoir que l’intervalle de confiance est compris entre 0,5 et 2,3. Si bien qu’un sujet dont le spermogramme est à 10 millions peut avoir en réalité, par simple fluctuation statistique, une numération comprise entre 5 et 23 millions. Selon l’OMS (2010), la numération doit être supérieure à 15 millions/mL. Une numération inférieure à 15 millions ne signifie pas que le sujet est infertile mais qu’il a simplement moins de chances de féconder qu’un autre.
La diminution de la concentration s’appelle oligozoospermie, l’absence totale l’azoospermie. Une numération inférieure à 100 000 correspond à une cryptozoospermie appréciée après centrifugation douce.
La mobilité progressive se mesure à deux reprises à 37°C (éjaculat conservé en étuve) 1 heure (mesure A) et 4 heures après l’émission (mesure B) permettant une fécondation si A est supérieure à 32 % et A + B supérieures à 40 %.
Quatre heures après l’émission, la mobilité ne doit pas avoir diminué de plus de 50 % comparativement à la 1re heure. Une mauvaise mobilité s’appelle asthénozoospermie. Elle peut être initiale, et souvent d’origine testiculaire liée à la qualité des spermatozoïdes. Elle peut être secondaire (asthénozoospermie à la 4e heure), alors qu’elle était normale à la 1re heure, ce qui évoque une infection des glandes annexes (vésicules séminales, prostate).
L’analyse du mouvement par microvidéographie assistée par ordinateur ou computer-aided sperm analysis (CASA) permet de mesurer de manière plus objective la vitesse progressive (VSL) ou curvilinéaire (VCL), l’amplitude latérale du battement de la tête (ALH), la fréquence des battements de la tête des spermatozoïdes. Mais ces mesures ne sont pas encore d’une aide suffisante pour être obligatoires, même si elles peuvent, lors du test de migration survie, prévoir un échec possible d’insémination ou de FIV (HAS, 2006a).
Étude après fixation et coloration
Lanécrozoospermie est définie par la présence d’un pourcentage élevé (> 42 %) de spermatozoïdes morts, donc colorables par le test négrosine éosine de Williams.
Les formes atypiques ou tératozoospermie. C’est le pourcentage de spermatozoïdes atypiques pour 100 spermatozoïdes. Elle est étudiée après fixation et coloration des spermatozoïdes. Les atypies sont disséminées, portant sur la tête, la pièce intermédiaire ou le flagelle.
Une grossesse est possible malgré un taux bas de formes typiques.
Si la tératozoospermie est monomorphe (tête ronde sans acrosome par exemple), il n’y a pas de solution thérapeutique en dehors d’une technique d’AMP (ICSI).
Une tératozoospermie peut avoir une étiologie précise et il faut rechercher :
la tératozoospermie de la varicocèle caractérisée par une prédominance d’anomalies des têtes lancéolées ou en massue, associées à des restes cytoplasmiques de la pièce intermédiaire et à une angulation du flagelle, est discutée ;
la tératozoospermie évoque une infection s’il y a des anomalies du flagelle (flagelles enroulés) et des polynucléaires en grand nombre.
L’étude des cellules rondes comporte le comptage et la détection des leucocytes par la peroxydase. La présence de plus de 1 million/mL de leucocytes évoque une pyospermie et commande une spermoculture. Les autres cellules rondes sont des cellules immatures de la spermatogenèse qui ne doivent pas dépasser 10 % du total. Une souffrance testiculaire favorise l’exfoliation prématurée des cellules qui tombent prématurément dans les lumières des tubes séminifères.
Le MAR-test est un test de dépistage d’une anomalie immunologique (anticorps antispermatozoïdes qui inhibent la mobilité) soupçonnée par la présence d’un grand nombre d’agglutinats. Il est contrôlé en cas de positivité par un test d’immuno-billes spécifiques (IGG, IGA ou IGM). Les anticorps antispermatozoïdes du sperme sont retrouvés chez 3 à 8 % des hommes inféconds. Présents, ils entraînent une asthénozoospermie, voire une nécrozoospermie, ou interfèrent avec le transport cervical, la migration des spermatozoïdes, ou compromettent l’interaction spermatozoïde–ovocyte (test postcoïtal négatif). La fluctuation des taux d’anticorps, si le taux de détection, est bas peut permettre des grossesses spontanées. En cas de taux élevés, c’est la FIV–ICSI qui donne les meilleurs résultats de grossesse.
Biochimie du sperme
Elle peut être utile en cas d’azoospermie excrétoire pour préciser le niveau de l’obstruction. Elle nécessite une abstinence de 4 à 5 jours. Le volume nécessaire pour effectuer ces dosages biochimiques étant supérieur à 3 mL, on dosera en général deux ou trois marqueurs :
des vésicules séminales : le fructose et le magnésium dont la baisse signe la vésiculite ; l’absence de fructose est un argument en faveur d’une agénésie des vésicules séminales, observée en cas de mucoviscidose ;
des sécrétions prostatiques, les phosphatases acides, le zinc qui baissent en cas de prostatite ;
des sécrétions épididymaires : la carnitine est synthétisée par l’épididyme et, à un moindre degré, par les vésicules séminales. Un taux normal chez un sujet azoospermique témoigne de l’intégrité de la voie excrétrice. L’abaissement de la carnitine est en faveur d’une séquelle d’épididymite.
L’interprétation du spermogramme doit donc être nuancée, en tenant compte de l’abstinence, des modalités de recueil, de la numération, de la mobilité et de la tératozoospermie. Le paramètre le plus important semble être la mobilité qui est le mieux corrélée avec la fécondabilité. Le spermogramme n’explore pas la survie et la mobilité du spermatozoïde dans son milieu physiologique qui est la glaire de la femme. Il n’explore pas non plus les possibilités de pénétration du spermatozoïde à travers la membrane pellucide de l’ovocyte. La distribution des anomalies du spermogramme chez les hommes consultants pour infécondité est rapportée dans la figure 25.5.
Examen bactériologique du sperme
Il n’a d’intérêt que si l’examen cytobactériologique des urines est négatif pour éliminer une souillure d’une pyurie, et si la numération des germes est supérieure à 106 germes/mL.
C’est un examen de deuxième intention prescrit en fonction des données d’un ou plusieurs spermocytogrammes ou orienté par la clinique. Il est indispensable avant un geste thérapeutique (FIV ou inséminations intra-utérines).
Dosages hormonaux plasmatiques
Ils permettent d’étudier l’axe hypothalamo-hypophyso-testiculaire et la sécrétion endocrine du testicule. On demandera donc un dosage de FSH-LH, testostérone plasmatique et SHBG si le poids de l’homme est augmenté pour corriger le dosage et mieux apprécier la testostérone libre. Trois cas peuvent alors se présenter.
FSH etLH sont élevées : il y a des lésions testiculaires irréversibles. Il ne faut pas prescrire de traitements médicaux, même sous la pression des couples. Une étude génétique (caryotype) détecte souvent un syndrome de Klinefelter (XXY complet ou en mosaïque). En cas d’azoospermie ou de cryptozoospermie, une technique d’assistance médicale à la procréation comme l’injection intracytoplasmique de spermatozoïdes (ICSI) avec au maximum une recherche intratesticulaire de spermatozoïdes, dans le même temps que l’ICSI ou en différé, peuvent être proposées ou une solution de remplacement comme l’IAD ou l’adoption. On n’omettra pas de substituer en testostérone ces patients en raison du risque d’ostéoporose.
FSH, LH ettestostérone sont basses : il s’agit ici d’un hypogonadisme hypogonadotrope par défaut de stimulation hypophysaire, a priori curable, une fois l’étiologie précisée et une lésion organique hypothalamo-hypophysaire éliminée par IRM. Il est alors possible de stimuler la spermatogénèse par un traitement par gonadotrophines FSH et LH avec la nécessité d’une autoconservation lors des spermogrammes de contrôle. Le traitement est long, coûteux et le patient doit être très motivé et encouragé.
FSH, LH et testostérone sont normales : aucun traitement hormonal ne sera utile. L’aide médicale à la procréation (AMP) est proposée et adaptée à chaque cas selon le bilan de fertilité de la partenaire et la profondeur des altérations spermatiques. Un dosage d’inhibine B effondré (< 15 ng/mL) est de mauvais pronostic.
La prolactinémie ne sera dosée qu’en cas de troubles sexuels associés (impuissance érectile, baisse de la libido, de gynécomastie ou de galactorrhée).
Échographie
L’échographie doit être systématique :
abdominale : elle permet de vérifier les reins (recherche d’anomalies du développement urogénital) ;
des bourses : mesure du volume des testicules, calcifications intratesticulaires, zone hétérogène du parenchyme. Elle permet aussi d’explorer l’épididyme, le déférent ;
si nécessaire endorectale (en expliquant au patient les conditions de l’examen) : elle explore les canaux déférents, les vésicules séminales et la prostate (calcifications, séquelles d’infection). Cette exploration est utile dans les azoospermies excrétoires pour rechercher une absence de vésicule séminale ou d’ampoule déférentielle signant une agénésie vésiculo-déférentielle, un kyste de l’utricule prostatique faisant obstacle à l’issue du sperme.
Examens à visée génétique
L’étude du caryotype des hommes inféconds a montré une augmentation de la fréquence des anomalies chromosomiques portant sur les gonosomes ou les autosomes. L’incidence de ces anomalies augmente avec la gravité de l’atteinte spermatique (5 % dans les oligozoospermies inférieures à 10 millions/cc et 20 % dans les azoospermies).
Étude de biologie moléculaire : une anomalie du gène CFTR ((ABCC7) impliqué dans la mucoviscidose, fréquemment retrouvée chez les azoospermes, doit être recherchée avant une ICSI.
La recherche des microdélétions de l’Y est systématique si la numération est inférieure à 5 millions/mL avant toute tentative de FIV. En cas de positivité, un conseil génétique est obligatoire (HAS, 2006b).
Biopsie testiculaire
Ce prélèvement qui nécessite une anesthésie permet, chez des sujets ayant une azoospermie avec FSH normale ou non ou une cryptozoospermie trop variable, de recueillir des spermatozoïdes pour une ICSI en extemporané de la tentative féminine d’induction de FIV ou de congeler les spermatozoïdes obtenus par dilacération du parenchyme testiculaire. Le volume testiculaire importe peu et la découverte d’un caryotype XXY n’est pas une contre-indication à cette exploration, car quelques tubes séminifères fonctionnels peuvent être retrouvés. Cette biopsie doit être faite dans un service comportant une unité de procréation médicalement assistée.
Examen clinique du couple infertile (figure 25.6)
L’examen du couple infertile se fait en trois étapes :
la première consultation est celle du généraliste ;
la deuxième est l’étude de l’ascension du sperme ;
les consultations ultérieures sont souvent affaire de spécialistes (HAS, 2008c).
Premier examen (tableau 25.3)
Il est très important de se faire une idée sur les motivations, sur la qualité du couple, dès le départ, car seuls les couples qui ont des motivations solides auront la constance de se soumettre aux investigations et aux traitements.
Au cours de cet entretien, on fera préciser la durée de l’infécondité, c’est-à-dire la date de la vie commune ou du mariage et la date du début des rapports sans précautions, on demandera les techniques contraceptives utilisées, la date de leur arrêt, car si elles sont illusoires, on peut en déduire que l’infertilité est en fait plus ancienne que le couple ne le croit.
On précisera l’âge des partenaires, ce qui peut poser un relatif problème d’urgence (femme mariée après 35 ans) et diminuer sérieusement les chances de succès (femmes de plus de 40 ans).
Enfin, l’interrogatoire du couple précisera le mode de vie, le rythme de travail, le degré d’intoxication tabagique, l’utilisation plus ou moins régulière de drogues et la fréquence des rapports, en s’enquérant de ce que connaît le couple sur les périodes de fécondité ; bien des couples, en effet, ne savent pas quel est le moment du cycle le plus favorable à la fécondation. Le rappel de la période féconde sur la courbe thermique est toujours essentiel.
Après cet interrogatoire général, on interrogera l’homme et la femme séparément.
Interrogatoire de la femme
Il précisera son poids, sa taille, permettant le calcul de l’index de masse corporelle (IMC = P/T2), défavorable à partir de 30 (augmentation du risque de FCS et de diabète gestationnel). Un IMC supérieur à 40 nécessite un avis d’un médecin nutritionniste en évoquant d’emblée une possibilité de chirurgie bariatrique avant l’obtention de la grossesse. Il faut encourager au maximum entre l’âge de 30 à 35 ans une perte de poids (> 5 %) avec un suivi diététique et profiter de cette période d’attente pour tenter d’éradiquer le tabagisme ou lutter contre les autres addictions (Freour, 2008). La notion d’immunité contre la rubéole et la toxoplasmose sera précisée. Si la femme n’a pas eu la rubéole, une vaccination sera entreprise avant de se lancer dans les investigations que nécessite l’infertilité. De même on demandera une sérologie de l’hépatite B, C et du Sida. On conseillera de suivre au mieux les recommandations de la consultation préconceptionnelle (HAS).
L’interrogatoire sera orienté sur trois problèmes :
la recherche de troubles des règles et de l’ovulation ;
la vérification de l’intégrité de la cavité utérine, de la perméabilité des trompes (recherche d’une infection, étude des antécédents chirurgicaux pelviens) ;
Dans les antécédents médicaux, on recherchera :
une tuberculose : on fera préciser l’existence ou non d’une vaccination par le BCG, la notion d’aménorrhée secondaire lors d’une primo-infection traitée, surtout chez les femmes transplantées ou immunodéprimées ;
la notion d’infection ancienne du vagin ou du col, de leucorrhées, de cervicite, de conisation, d’IVG répétées ;
la notion de salpingite : souvent méconnue de la malade, et on fera préciser la notion de leucorrhées, d’algies pelviennes, de fièvre plus ou moins soignée par des antibiotiques, d’hospitalisations ;
la notion d’une endométriose ovarienne ou péritonéale.
Dans les antécédents chirurgicaux, on recherchera :
l’appendicectomie : soit banale, soit compliquée de péritonite ou de drainage ; des adhérences péri-tubo-ovariennes pouvant avoir pour origine une infection appendiculaire ;
les salpingites opérées ou cœlioscopées ;
Dans tous les cas, on notera le nom de l’opérateur, le lieu, la date de l’intervention de façon à demander les comptes rendus opératoires, à moins que la femme n’en possède déjà.
Dans les antécédents obstétricaux, on précisera :
si le géniteur est le partenaire actuel ;
le mode de terminaison de la grossesse : accouchement, fausse couche, IVG.
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