Cas 24 Protrusion paracentrale postérieure du disque intervertébral L5–S1 gauche avec un probable hématome épidural

OBJECTIF

Il est important pour les cliniciens de savoir que l’hématome épidural peut être une source potentielle de syndromes rachidiens douloureux.

PATIENT(E)

Un homme de 42 ans, travailleur manuel de corpulence moyenne qui ne fume pas.

ANTÉCÉDENTS

Deux ans et demi avant la consultation, il s’est blessé au bas du dos en soulevant une charge de 60 kg sur une étagère, puis s’est tordu le dos sur le côté droit pour éviter un banc. La douleur consécutive était importante, centrée approximativement sur les niveaux L4–S1 sans irradiation. Il s’est assis et a ensuite dû s’allonger à cause des lombalgies. Le matin suivant le traumatisme, il s’est réveillé avec des lombalgies intenses, si bien qu’il a pris une semaine de congés durant laquelle il a consulté son médecin traitant qui lui a prescrit de l’ibuprofène. Il est retourné au travail après cette semaine de repos et a travaillé dans la douleur ; il a continué mais a dû périodiquement prendre quelques jours de repos et a évité tout travail intense. Plus tard, il lui a été prescrit un traitement kinésithérapique, mais cela n’a procuré qu’un soulagement temporaire.

Il a été adressé à un médecin spécialiste un an et demi après son accident. Il a alors bénéficié d’un scanner lombosacral qui a été considéré comme normal.

DOLÉANCES ET SIGNES FONCTIONNELS (fig. 24.1)

Des lombalgies chroniques et constantes, depuis le port d’une charge lourde 2 ans et demi auparavant, qui est centrée sur le niveau L4–S1 et est d’intensité variable. Il n’y a pas d’irradiation douloureuse depuis la région lombosacrale, mais le patient a remarqué quelques « picotements » s’étendant depuis le bas de son dos vers sa fesse gauche puis derrière sa cuisse gauche jusqu’au genou. Il a rapporté pouvoir marcher 30 minutes pour garder la forme. Il ne présentait pas de douleurs nocturnes. Il dit ne jamais avoir eu de troubles vésicosphinctériens. La douleur est aggravée par la position assise ou debout pendant plus d’une heure, le relèvement de la chaise, la toux, les efforts de poussée, le travail et dans son lit la nuit. Au lever le matin, le bas de son dos est raide et douloureux. La douleur est temporairement soulagée par la chaleur, la position allongée et en prenant du diclofénac.

Figure 24.1

Il est très frustré de ne pas être en mesure de récupérer et de travailler sans ses lombalgies et « picotements » du membre inférieur gauche, car ces symptômes le préoccupent quant à son avenir qu’il trouve incertain, compte tenu en particulier de son incapacité de soulever des objets au travail.

ÉTIOLOGIE

Le soulèvement d’une charge lourde depuis une étagère et une torsion du dos il y a 2 ans et demi.

EXAMEN CLINIQUE

En position debout, il n’y avait pas de signes cliniques d’inégalité des membres inférieurs ni de scoliose. La percussion du rachis thoracique et lombal ne réveillait aucune douleur. La palpation profonde des muscles paraspinaux thoraciques et lombaux retrouvait une douleur bilatérale au niveau lombosacral, avec quelques contractures palpables sur le côté droit. L’examen des articulations sacro-iliaques en position debout ne reproduisait pas de douleur sacro-iliaque mais réveillait les lombalgies. La marche sur la pointe des pieds (S1) et les talons (L5) était normale. Les réflexes ostéotendineux des membres supérieurs et inférieurs étaient normaux. Le réflexe cutané plantaire était normal. La sensibilité vibratoire au niveau des coudes et des chevilles était normale. La sensibilité à la piqûre aux membres inférieurs était normale. La position assise penché en avant produisait une augmentation des lombalgies ; l’ajout de l’élévation du membre inférieur en extension augmentait respectivement du côté gauche et droit les douleurs au bas du dos. Les pouls pédieux étaient normaux. La circonférence du mollet (10 cm sous la patella) était de 40,5 cm (à gauche) et 39,5 (à droite), c’est-à-dire dans les limites de la normale. La manœuvre de Valsalva provoquait une augmentation significative des lombalgies, suggérant une lésion expansive du canal spinal, par exemple un renflement discal ou une protrusion discale. En décubitus dorsal, l’élévation du membre inférieur en extension était mesurée à 60° des deux côtés, limitée par la raideur des ischiojambiers. L’élévation des membres inférieurs en extension avec une flexion plantaire était indolore du côté gauche et droit, alors que l’élévation en flexion dorsale de cheville augmentait la douleur du bas du dos. La manœuvre de Lasègue était indolore. L’élévation active bilatérale des membres inférieurs en extension selon Milgram reproduisait les lombalgies. La flexion bilatérale de hanche ne produisait pas d’augmentation des douleurs lombales. La flexion cervicale associée à la flexion bilatérale des hanches ne suscitait pas d’augmentation des lombalgies.

Les amplitudes de mobilité active du rachis lombal sont indiquées dans le tableau 24.1.

Tableau 24.1 Amplitudes de mobilité active du rachis lombal

	Mobilités moyennes	Commentaires du patient
Flexion	Ses doigts arrivaient 10 cm au-dessus de ses genoux	Provoquait des lombalgies
Extension	Complète	Provoquait des lombalgies
Flexion latérale gauche	Ses doigts arrivaient approximativement 5 cm au-dessus des genoux	Provoquait des lombalgies
Flexion latérale droite	Ses doigts arrivaient approximativement 5 cm au-dessus des genoux	Provoquait des lombalgies
Rotation gauche	Presque totale	Provoquait des lombalgies légères
Rotation droite	Presque totale	Indolore