24: Expertises pour la Sécurité sociale


Expertises pour la Sécurité sociale



Les troubles mentaux constituent dans notre pays le deuxième poste de dépenses en consommation de soins et de biens médicaux, derrière les maladies de l’appareil circulatoire. Ils sont au premier rang des pathologies justifiant l’attribution d’une pension d’invalidité. On conçoit ainsi l’importance de l’expertise psychiatrique pour la Sécurité sociale qui joue un rôle essentiel pour que les patients pris en charge par la psychiatrie bénéficient au mieux de leurs droits face à la Sécurité sociale.


L’expertise pour la Sécurité sociale est une expertise singulière dans la mesure où il s’agit en général d’établir un arbitrage entre la position de l’assuré et/ou de son médecin traitant et la position du médecin-conseil. Dans l’expertise pour la Sécurité sociale, l’expert tranche. Il doit le faire de façon précise et déterminée pour que son avis s’impose aux parties.



Une législation spécifique précisée par le Code de la Sécurité sociale


L’expertise pour la Sécurité sociale suppose la connaissance d’une législation spécifique prévue notamment par le Code de la Sécurité sociale.


Deux grands types de contentieux peuvent être soumis à l’expertise :



L’expertise est un arbitrage dans la mesure où l’expert doit clairement répondre à une question posée. Sa réponse est une décision qui s’impose aux parties. Le décret du 07/01/1959 stipule que « les constatations d’ordre médical relatives à l’état du malade ou de la victime, et notamment la date de consolidation en cas d’accident du travail ou de maladie professionnelle, donnent lieu à une procédure médicale… ».



La procédure de l’expertise doit être simple et rapide


L’expertise en Sécurité sociale est conçue par les textes comme une expertise « expéditive ». Elle est considérée comme ayant un caractère irréfragable, si l’avis est formulé de façon claire, précise et non ambiguë. Nous aborderons : les étapes de l’expertise, le protocole d’expertise, l’accomplissement de la mission d’expertise et la rédaction de l’expertise.



Les étapes de l’expertise


Les étapes de l’expertise sont établies : demande d’expertise, contenu de la demande, puis désignation de l’expert.


L’auteur de la demande est le malade ou la victime d’un accident du travail ou d’une maladie professionnelle. Le médecin-conseil peut être aussi le demandeur. La forme de la demande est régie par un protocole précis : elle se fait par un écrit en recommandé ou est déposée contre récépissé. Le délai réglementaire est d’1 mois en Assurance-maladie et de 2 ans en accident du travail ou en maladie professionnelle.


Le contenu de la demande est très précis : objet de la contestation, nom et adresse du praticien traitant, date précise, puisque chaque étape de traitement de l’expertise a un délai légal encadré par la loi.


La désignation de l’expert est le plus souvent réalisée par entente d’un commun accord entre le praticien traitant et le médecin-conseil. N’importe quel expert peut être choisi si les deux parties sont d’accord. S’il n’y a pas d’accord entre le praticien conseil et le praticien traitant, l’expert est désigné par le médecin inspecteur de l’ARS (en lieu et place de l’ancienne DDASS) dans le délai d’1 mois. En deuxième intention, l’expert est choisi sur la liste fixée par la Cour d’appel pour les expertises de Sécurité sociale.

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May 10, 2017 | Posted by in MÉDECINE INTERNE | Comments Off on 24: Expertises pour la Sécurité sociale

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