24: Algies pelviennes

Chapitre 24 Algies pelviennes



PLAN DU CHAPITRE



Examen clinique d’une femme algique


Recherche d’une étiologie


Syndrome prémenstruel


Œdèmes cycliques idiopathiques



OBJECTIFS




• Énumérer les principales étiologies des algies pelviennes chroniques, d’origine génitale ou extragénitale. (B)


• Conduire l’interrogatoire et l’examen clinique en cas de douleurs pelviennes. (A)


• Hiérarchiser les examens complémentaires devant une algie pelvienne chronique. (B)


• Diagnostiquer une dysménorrhée. (B)


• Mettre en route les thérapeutiques les plus appropriées devant une dysménorrhée essentielle. (B)


• Énumérer les principales causes des syndromes douloureux pelviens aigus. (B)


• Expliquer les aspects psychosomatiques des algies pelviennes chroniques et leurs conséquences socio-économiques. (B)


• Diagnostiquer et traiter un syndrome prémenstruel. (B)


Une enquête faite en Angleterre a montré que 20 à 30 % des femmes se plaignaient de douleurs pelviennes ; 45 à 97 % de dysménorrhée et 8 % seulement de dyspareunie (Zondervan, 1998).


Le médecin de famille est donc souvent confronté au problème des algies pelviennes :



image soit du fait de l’intensité et de la soudaineté de la douleur posant des problèmes de conduite thérapeutique en urgence ;


image soit du fait de la persistance et de la chronicité de cette douleur rebelle aux thérapeutiques usuelles et de plus en plus mal acceptées par la femme et son entourage.


C’est grâce à un examen complet (gynécologique mais aussi portant sur les organes de voisinage) aidé de quelques examens bien choisis que l’on pourra dégager des arguments étiologiques : infection, endométriose, trouble de la statique pelvienne. La part du psychisme doit toujours être déterminée, car elle existe toujours, minime ou prépondérante.



Examen clinique d’une femme algique



Interrogatoire


Il est essentiel, il doit permettre l’installation d’un climat de confiance. On doit laisser parler la femme mais aussi diriger l’interrogatoire pour lui éviter de s’égarer dans des considérations étiologiques ou thérapeutiques proposées par la malade ou son entourage ! De la masse des renseignements (dont la femme est souvent prodigue), il faut s’efforcer de tirer des éléments objectifs permettant de se faire une idée de la gravité ou non du problème et de son étiologie. Il est fondamental de différencier au moins les algies pelviennes aiguës des algies pelviennes chroniques, c’est-à-dire qui évoluent depuis plus de 6 mois.


Pour caractériser la douleur les éléments suivants seront précisés.


La topographie pelvienne, périnéale, lombaire. Il sera utile de préciser la position de la douleur en demandant à la femme de mettre en évidence les zones douloureuses sur un schéma du corps humain. Cette schématisation permet de révéler plusieurs sites douloureux, et de comparer à deux consultations successives les éventuelles modifications de la plainte. Plus de 60 % des femmes présentant des douleurs pelviennes chroniques ont aussi des céphalées et 90 % des lombalgies (Howard, 2003a).


La date d’apparition : elle sera définie dans le temps et par rapport aux règles. Une douleur depuis les premières règles, voire « depuis toujours », n’a pas la même signification que si la douleur vient d’apparaître pour la première fois chez une femme jusque-là en parfaite santé, ou à la suite d’un événement gynécologique (examen, pose d’un stérilet, IVG…) après un rapport ou un choc affectif.


Le moment d’apparition dans le cycle doit être précisé :



image prémenstruelle, la douleur débute avant les règles (24 heures) de courte durée, elle disparaît dès que le flux sanguin s’établit franchement ;


image protoméniale, la douleur survient dès le début du flux menstruel, elle est intense et de courte durée (quelques heures) ;


image téléméniale, la douleur apparaît au milieu des règles, maximale à la fin, elle disparaît avec l’arrêt de l’écoulement sanguin.


La douleur périodique peut être intermenstruelle, prémenstruelle, liée aux règles et appelée dysménorrhée primaire si elle est apparue avec l’installation des règles, secondaire si elle est apparue après plusieurs cycles indolores. La rythmicité de la douleur par rapport au cycle oriente vers une origine gynécologique mais l’absence d’intrication de la douleur avec le cycle n’élimine pas pour autant une éventuelle origine gynécologique.


Le type de la douleur sera recherché :



image à type de pesanteur, tiraillement, picotement, plus ou moins lancinant ;


image à type de torsion ou de coliques survenant par crises de quelques minutes ;


image d’intensité variable (mesurée par une échelle analogique, numérique), associée ou non à des signes d’accompagnement de type digestif (nausée, vomissement, diarrhée, constipation), urinaire (pollakiurie, brûlures à la miction), allergique (urticaire, migraine, lipothymie), voire à des signes gynécologiques : leucorrhée, saignements, tension des seins… ;


image de siège hypogastrique, médian, uni- ou bilatéral, localisé ou diffus ;


image d’irradiation variable : lombaire, périnéale, crurale.


Les variations de la douleur. Calmée ou non par le repos, les vacances, permanente ou disparaissant pendant le sommeil, provoquée par un effort, les rapports sexuels. Le caractère invalidant ou non de la douleur doit être recherché et évalué en fonction du nombre de jours d’arrêt de travail, des médicaments pris, du nombre de rapports sexuels dans la semaine.


Les antécédents seront étudiés :



image date des premières règles, caractères et régularité du cycle ;


image obstétricaux : dates, modalités, complications des accouchements, des fausses couches ;


image gynécologiques : leucorrhées, salpingites ;


image chirurgicaux : interventions abdominopelviennes génératrices d’adhérences (appendicite compliquée, péritonites), interventions sur l’appareil génital (kystes ovariens, endométriose, interventions pour rétroversion, ou algies pelviennes). On essaiera autant que faire se peut de se procurer les comptes rendus pour vérifier l’organicité et l’importance des lésions anatomiques ;


image les antécédents généraux : rhumatologiques, urinaires, intestinaux ;


image les modalités de contraception : pilule, stérilet, préservatifs ;


image le rythme et la qualité des rapports sexuels.


Le contexte psychologique doit être étudié en fonction de l’âge, du mode d’éducation (éducation sexuelle, tabous), du mode de vie (familial, parental, conjugal) de l’environnement socio-professionnel (intérêt du travail, chômage…), de l’état de satisfaction ou au contraire de frustration de la malade et ou de sa famille.


L’interrogatoire n’est jamais trop long, trop précis, il doit permettre de mettre la femme en confiance. Souvent il sera nécessaire de le reprendre en cours d’examen ou après ce dernier. La notion de violences sexuelles subies dans l’enfance ou à l’âge adulte est difficile à exprimer pour la femme. Il faudra savoir, avec tact et délicatesse, au fil des entretiens, la mettre sur cette piste de « l’indicible » (Fritel, 2006).



Examen physique méthodique


Il se fera :



image en position debout de face pour rechercher une hernie une éventration ; de dos à la recherche d’un tassement vertébral, d’un trouble de la posture ;


image en position assise pour rechercher un problème postural ;


image en position couchée puis gynécologique (CNGOF, 2005).



Examen général




image L’aspect, le morphotype, le développement des seins, des poils.


image Au niveau de l’abdomen : une éventuelle cicatrice d’intervention antérieure.


image La statique, surtout celle du bassin et de la colonne vertébrale (recherche de points douloureux, d’un signe de Lasègue, d’une scoliose, d’une limitation de mobilité…).



Examen de la paroi abdominale


Il recherche :



image une défense ou une contracture ;


image une douleur viscérale perçue par la palpation profonde, paroi relâchée ;


image une douleur pariétale perçue en palpant la paroi abdominale en tension ;


image une cicatrice, une éventration ou une hernie.



Examen gynécologique


Il sera détaillé. L’inspection recherche :



image au niveau de la vulve : une atrophie, une dermatose (lésions de grattage), une béance, une distance anovulvaire courte. Il précise l’état de l’hymen ;


image au niveau du périnée : une cicatrice de déchirure ou d’épisiotomie étoilée, blanche, mal vascularisée, un prolapsus à la poussée avec déroulement surtout antérieur de la paroi vaginale ;


image au niveau de l’anus : des hémorroïdes ;


image au niveau des glandes de Bartholin et de Skene : une émission de pus à la pression.


L’examen au spéculum de taille adaptée, sans lubrifiant, recherche :



image une bride vaginale ;


image une leucorrhée plus ou moins évocatrice :


image de Trichomonas : liquide verdâtre, bulleux, confirmé extemporanément au microscope,

image de mycose : aspect de lait caillé grumeleux,

image de gonocoque : les prélèvements au niveau de l’urètre, des glandes de Bartholin et de l’endocol sont faits sur milieux spécifiques,

image de Chlamydia : leucorrhées verdâtres d’odeur aliacée ;

image une glaire cervicale louche ou purulente ;


image au niveau du col à l’examen direct puis après acide acétique et Lugol :


image un ectropion plus ou moins infecté, plus ou moins cicatrisé,

image une déchirure.

Les frottis cytologiques cervicaux sont systématiques à tout âge si la femme n’en a pas eu dans les 3 ans.


Dans le cul-de-sac postérieur du vagin, on recherchera en mettant la valve antérieure des nodules d’endométriose de la cloison rectovaginale (cf. planche 15.3.a).


Le toucher vaginal à un ou deux doigts, combiné au palper abdominal apprécie :



image le col : sa mobilité ;


image le corps utérin : sa position (anté- ou rétroversé), son volume, sa régularité, sa mobilité d’avant en arrière et latéralement pour mettre en tension les ligaments utéro-sacrés. En cas de douleur à la mobilisation, il est important de faire préciser si cette mobilisation reproduit la douleur spontanée ;


image les culs-de-sac latéraux et les annexes, difficiles à bien examiner chez une femme obèse, à différencier des masses coliques ;


image le cul-de-sac de Douglas et les ligaments utéro-sacrés ;


image une contracture douloureuse du releveur de l’anus.


Le toucher rectal, particulièrement utile chez la jeune fille vierge, explore en plus les paramètres et les annexes, recherche leur infiltration.


Pendant les touchers, on détournera l’attention de la malade en lui parlant, en lui faisant serrer ses deux mains sur le thorax de façon à bien objectiver la douleur.


On terminera l’entretien en s’intéressant à la vie sexuelle du couple.


L’absence de rapports depuis plusieurs mois n’a pas la même signification que, si malgré les douleurs invoquées, les rapports ont lieu 3 ou 4 fois par semaine. On tâchera de savoir si le couple s’entend bien ou si, au contraire, il traverse une crise importante.


En matière d’algies pelviennes, encore plus qu’ailleurs, l’importance de l’interrogatoire est fondamentale.


En fin d’examen, on doit pouvoir trancher entre une algie pelvienne chronique qui dure depuis des années et une urgence, on doit avoir une idée sur le caractère plutôt organique ou au contraire fonctionnel, voire psychosomatique du trouble.



Examens complémentaires


En l’absence d’éléments d’orientation, les examens complémentaires à prescrire peuvent être très nombreux. Ils seront modulés en fonction de la symptomatologie et des données de l’examen clinique. On pourra demander :



image une échographie par voie abdominale et vaginale ; c’est l’examen le plus utile qui permettra d’étudier :


image l’utérus : présence d’un fibrome plus ou moins nécrosé, d’une malformation,

image les ovaires, qui peuvent présenter un ou des kystes ; il faudra rechercher particulièrement une endométriose,

image les reins et les uretères ;

image un examen cytobactériologique des urines ;


image une numération formule sanguine avec dosage de la C-réactive protéine ;


image un prélèvement bactériologique endocervical ;


image le scanner a peu d’indications en gynécologie en dehors des cancers, l’échographie vaginale étudiant beaucoup mieux les organes génitaux ;


image l’IRM peut être indiquée si on soupçonne une endométriose profonde, une malformation utérine ou vaginale ;


image l’échographie endorectale est supérieure à l’IRM en cas d’endométriose profonde de la cloison rectovaginale ;


image la cœlioscopie peut être très utile mais c’est un geste chirurgical dont on devra peser soigneusement l’indication. Elle permet de confirmer la présence d’une endométriose ou d’adhérences. Elle est souvent normale. La présence d’adhérences ou d’endométriose ne prouve pas qu’il s’agit de la cause des douleurs car si on compare la fréquence, l’importance des adhérences ou de l’endométriose chez les femmes stériles ou chez les femmes algiques ces deux pathologies sont plus fréquentes chez les femmes stériles, alors qu’elles se plaignent beaucoup moins de douleurs que les femmes qui consultent pour douleurs chroniques (Howard, 2003b).


Certains malades ont déjà eu beaucoup d’examens et il faudra résister à leur désir d’une nouvelle prescription.



Recherche d’une étiologie


Les causes des algies pelviennes étant très vastes, il faut garder à l’esprit quelques schémas simples et distinguer :



image les algies pelviennes aiguës qui sont souvent des urgences ;


image les algies pelviennes chroniques non périodiques, c’est- à-dire sans rapport avec les règles ;


image les dysménorrhées qui sont donc des douleurs périodiques, précédant, accompagnant ou suivant les règles ;


image les algies essentielles.



Algies pelviennes aiguës


Trois étiologies doivent être évoquées : les torsions d’annexes, les infections génitales, la grossesse extra-utérine (Chapron, 2000).


Torsion d’annexe. C’est une complication des kystes de l’ovaire. Il s’agit d’un syndrome abdominal aigu. La douleur pelvienne est brutale accompagnée de troubles digestifs (nausées, vomissements). À l’examen guidé par la douleur pelvienne, on retrouve une défense, un météorisme. Au toucher vaginal, on retrouve parfois une masse latéro-utérine douloureuse. L’échographie pelvienne ou vaginale retrouve la masse annexielle. L’intervention par cœlioscopie le plus souvent s’impose devant le tableau clinique.


Infection pelvienne. Les endométrites aiguës apparaissent au décours d’une fausse couche, d’une IVG, d’un accouchement. Elles sont marquées par des douleurs pelviennes basses associées à une fièvre à 38 ou 39°. À l’examen, on observe des leucorrhées nauséabondes, ou des métrorragies, avec au toucher vaginal un gros utérus mou et douloureux à la mobilisation. Un traitement antibiotique s’impose.


Les salpingites ont un tableau clinique voisin mais dans un contexte de maladie sexuellement transmissible. Étant donné les aspects cliniques trompeurs, la cœlioscopie est souvent nécessaire pour affirmer le diagnostic, faire les prélèvements bactériologiques et mettre en route les antibiotiques (cf. chap. 13, p. 181).


Grossesse extra-utérine. Elle associe un retard de règle, des métrorragies à des douleurs pelviennes à type de coliques salpingiennes. Il faut toujours y penser chez une femme en période d’activité génitale. Le dosage de l’HCG positif associé à un utérus vide à l’échographie permet de faire le diagnostic et de poser l’indication de cœlioscopie ou de traitement médical.



Algies pelviennes chroniques


Algies pelviennes chroniques. Elles sont un problème fréquent. La prévalence dans les soins de santé primaire est de 38/1000 pour les femmes âgées de 15 à 75 ans soit des taux comparables à l’asthme ou aux lombalgies (Zondervan, 2000). L’étiologie des douleurs pelviennes chroniques est le plus souvent non gynécologique. Dans une large étude anglaise en population les causes gynécologiques des douleurs n’arrivent qu’en troisième position (20,2 % des cas) derrière les causes gastro-intestinales (37,7 %) et urinaires (30,8 %) (Zondervan, 2000).


Ces douleurs pelviennes chroniques peuvent être rythmées par le cycle ou non.


Algies pelviennes chroniques non rythmées par le cycle (figure 24.1). Il s’agit de douleurs évoluant depuis plus de 6 mois et souvent accompagnées d’un retentissement comportemental ou social. Elles peuvent être d’origine extragénitale (urinaire, digestive, rhumatologique), génitale (infection, endométriose, trouble de la statique) ou n’apparaître qu’aux rapports, il s’agit de dyspareunie.


image

Figure 24.1 Orientation diagnostique dans les algies pelviennes chroniques non périodiques.



Douleurs extragénitales


Elles sont de quatre ordres.



Rhumatologiques


Elles ont un caractère positionnel aggravé par la marche et soulagé par le repos. Elles s’associent à des dorsalgies ou des sciatalgies avec des douleurs projetées inguinales ou pubiennes. À l’examen, on retrouve une douleur provoquée en regard des articulaires postérieures ou d’une contracture musculaire.


Leur diagnostic est difficile car :



image les douleurs génitales ont souvent une projection postérieure et une irradiation de type sciatique ;


image les affections rhumatologiques lombo-sacrées, sacro-iliaques ou de la hanche peuvent avoir une expression purement pelvienne.


L’examen clinique et radiographique, notamment de la charnière lombo-sacrée, va orienter vers :



image des anomalies de la charnière lombo-sacrée : hernie discale, spondylolisthésis, arthrose, ostéoporose ;


image voire, plus largement, une métastase osseuse, un mal de Pott, une maladie de Paget ou de Kahler.



Urinaires


Les douleurs sont liées à la miction :



image douleur vésicale croissante avec le remplissage vésical soulagé par la miction dans les cystites ;


image douleur lombaire permictionnelle en cas de reflux urétral ;


image douleur urétrale postmictionnelle en cas d’urétrite.


Ces cystalgies à urines claires sont parfois en rapport avec un déséquilibre hormonal étant donné la parenté entre la muqueuse du vagin et du trigone.


L’urétrocystoscopie peut visualiser un cancer du col propagé à la vessie, une endométriose vésicale.


L’urographie intraveineuse peut découvrir : une lithiase, une tuberculose rénale, une urétéro-hydronéphrose.



Digestives


Leur origine est suspectée quand les douleurs pelviennes s’accompagnent d’hémorragie rectale, de ténesmes ou d’épreintes, de diarrhée ou de constipation ou, en cas d’antécédents, d’amibiase. Les douleurs sont accompagnées de ballonnements, de bruits abdominaux. Le caractère rythmé par les repas, la douleur soulagée par l’émission de gaz ou de selles et le déplacement de la douleur le long du cadre colique orientent vers la sphère digestive.


Lavement baryté, coloscopie, recherche de parasites dans les selles permettent de préciser l’étiologie : colite spasmodique, diverticulose, endométriose digestive, maladie inflammatoire, voire cancer.



Neurologiques


Les douleurs sont ici à type de brûlures, de picotements, de décharge électriques rebelles aux antalgiques habituels. Il s’y associe des troubles urinaires, rectaux, sexuels. Une douleur périnéale unilatérale à type de brûlures, torsion ou pincements avec irradiation anale et aggravation en position assise oriente vers une névralgie du nerf pudendal. L’imagerie par IRM permet d’éliminer une lésion médullaire ou de la queue-de-cheval. Des examens électrophysiologiques peuvent confirmer cette lésion du nerf pudendal souvent secondaire à un accouchement difficile avec forceps.



Dyspareunies


Les dyspareunies sont des douleurs déclenchées ou très augmentées par les rapports avec secondairement un retentissement sur la vie sexuelle. Elles doivent être distinguées de la frigidité, qui est une insatisfaction sexuelle, ou du vaginisme, qui est une contracture réflexe des muscles releveurs qui empêche toute pénétration vaginale. Les facteurs psychiques ici sont très importants. L’interrogatoire doit bien faire préciser le motif réel de la consultation. Il doit être « ouvert », précis de manière à reconstituer le scénario de la douleur. La patiente doit sentir que sa plainte a été entendue.


Il faut rechercher une dysfonction sexuelle plus profonde en explorant les différents registres :



image désir toujours absent ou depuis un événement qu’il faut préciser ;


image plaisir ;


image satisfaction ;


image présence ou absence de lubrification.


Les dyspareunies superficielles ou d’intromission font rechercher :



image une épisiotomie douloureuse plus souvent qu’une déchirure ;


image une cure de prolapsus avec une myorraphie des releveurs de l’anus trop serrés, ne permettant pas le passage de deux doigts ;


image chez la jeune femme, un vaginisme qui nécessite des explications d’anatomie, de physiologie. Il faudra rechercher la notion de violences sexuelles, éventuellement avec un psychologue qui pourra ensuite la prendre en charge ;


image chez la femme ménopausée, une atrophie vulvaire avec au maximum un kraurosis vulvæ ;


image ailleurs, un herpès, un eczéma, un polype du méat.


Les dyspareunies de présence font rechercher :



image une vaginite, en particulier mycosique ;


image une atrophie vaginale postménopausique ou de castration ;


image une sécheresse pathologique des muqueuses (syndrome de Gougerot-Sjögren).


Les dyspareunies profondes, balistiques ou de choc font rechercher :



image une lésion du col : déchirure ou endocervicite ;


image une lésion annexielle : dystrophie ovarienne, adhérences inflammatoires séquellaires ;


image un syndrome de Masters et Allen ;


image une endométriose localisée aux ligaments utéro-sacrés, parfois visible au fond du vagin.


Le traitement dépendra de la cause. Les œstrogènes amélioreront la trophicité locale après la ménopause. Il faut se garder des gestes chirurgicaux hâtifs. Ne croyez pas guérir une dyspareunie hypocondriaque qui a déjà usé dix médecins avant vous. La douleur est pour cette patiente sa seule raison d’être. Toute prise en charge psychologique est longue et ne peut se faire qu’après avoir établi un climat de confiance et y être « autorisé » par la patiente (cf. chap. 31 p. 489).



Douleurs pelviennes chroniques d’origine génitale (planche 24.1)


Elles posent des problèmes très difficiles car toute douleur chronique a une composante psychique ; même non périodique, il existe souvent une recrudescence prémenstruelle par congestion locale. Plusieurs causes sont à rechercher (ACOG, 2004).



Planche 24.1 Algies pelviennes chroniques génitales



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Endométriose


a. Endométriose de la trompe droite (image en boule de gui avec hydrosalpinx).


b. Vue cœlioscopique d’une endométriose des ligaments utéro-sacrés.


c. Kyste endométriosique de l’ovaire.


d. Endométriose sur cicatrice de césarienne. Remarquez les diverticules situés sur l’isthme.

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Apr 23, 2017 | Posted by in GYNÉCOLOGIE-OBSTÉTRIQUE | Comments Off on 24: Algies pelviennes

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