Aménorrhée du post-partum ou du post-abortum

Normalement, les règles réapparaissent 6 semaines à 2 mois après l’accouchement ou l’avortement si la femme n’allaite pas. Ce chiffre est à moduler en fonction de la régularité des cycles antérieurs. Si la femme allaite, il n’y a pas de date fixe pour le retour de couches.

Une nouvelle grossesse est la cause à laquelle on doit d’abord penser. Il faut faire le diagnostic par l’examen clinique ; la courbe de température qui est au-dessus de 36,8°, le dosage de l’HCG qu’il faut savoir répéter.

Retard simple diagnostiqué du fait d’un examen clinique normal, d’une courbe de température basse, d’un dosage d’HCG négatif. On peut prescrire de la progestérone Utrogestan® 200 mg, un comprimé per os pendant 8 à 10 jours ; un saignement apparaîtra 2 ou 3 jours après l’arrêt signant la normalité de l’utérus. Si la femme désire une contraception, elle débutera alors sa première plaquette.

Synéchies traumatiques. Elles sont suspectées devant une aménorrhée avec courbe thermique biphasique, l’absence d’HCG détectable, un test à la progestérone négatif. L’interrogatoire retrouve la notion d’une hémorragie dans les suites de couches traitée par curetage, d’une fausse couche curetée ou d’une IVG.

L’hystéromètre montre parfois l’existence d’un obstacle. Il faut prescrire une échographie complétée par une hystérosonographie qui permettra de visualiser la synéchie. L’hystérosalpingographie de face et de profil peut être faite et objective l’absence d’injection de la cavité ou une ou plusieurs lacunes constantes à bords nets sur tous les clichés, signant la synéchie. Cette aménorrhée liée à une synéchie réalise le syndrome d’Asherman. L’hystéroscopie permet de confirmer le diagnostic et de faire le traitement dans le même temps. Le pronostic dépend de l’ancienneté et de l’étendue de la lésion.

Syndrome de Sheehan. Il survient après un accouchement compliqué de collapsus ou de choc hémorragique sévère qui provoque une nécrose du lobe antérieur de l’hypophyse, plus ou moins totale. Cliniquement, on note l’absence de montée laiteuse et de retour de couches. La frilosité, la sécheresse cutanée, les crampes musculaires, l’asthénie, la fatigabilité importante, l’hypotension associée plus tardivement à une tendance à l’hypoglycémie doivent faire évoquer le tableau d’insuffisance antéhypophysaire. Plus rarement, la nécrose atteint la post-hypophyse avec diabète insipide. Les dosages hormonaux font le diagnostic : TSH basse associée à une FT4 basse, gonadotrophines basses ou normales, non réactivées sous GnRH ; prolactine souvent indétectable, ACTH bas associé à un cortisol plasmatique bas aux différentes heures de prélèvement. Le traitement est substitutif.

Syndrome aménorrhée–galactorrhée. Il peut se voir dans le post-partum de même que les aménorrhées psychogènes des psychoses puerpérales.

Aménorrhée post-pilule

Elle est décelée dès l’interrogatoire. Sa fréquence est difficile à calculer : moins de 1 % des aménorrhées, semble-t-il.

L’interrogatoire doit toujours trouver la notion de cycles réguliers antérieurs à la prise de la pilule. La courbe thermique est plate. Les taux plasmatiques de la FSH et de la LH sont normaux ou bas.

Le dosage de la prolactine doit être systématique car on sait le rôle favorisant d’une prise prolongée d’estroprogestatifs pour entraîner une hyperprolactinémie chez certaines femmes, ceci même s’il n’y a pas de galactorrhée provoquée à l’examen clinique des seins.

La notion de prise récente et d’arrêt de la pilule permet de faire le diagnostic. Le désir d’enfants plus tardif (première grossesse à 30 ans) explique la découverte d’insuffisance ovarienne primitive dans ce tableau clinique avec réserve ovarienne basse (cf. chap. 3). L’attitude thérapeutique consiste à patienter pendant 3 mois, sous contraception mécanique au besoin, puis nécessite la réalisation de dosages évaluant la fécondité (FSH, LH, prolactine, AMH) de façon urgente car la fécondité diminue à partir de 25 ans. En cas d’examens favorables, l’induction d’ovulation par le Clomid® (1 à 2 cp/j pendant 5 jours) sera envisagée.

Aménorrhée consécutive au traitement par les neuroleptiques

Le diagnostic est fait là aussi dès l’interrogatoire. Les neuroleptiques sont antidopaminergiques et entraînent une hyperprolactinémie. Celle-ci ralentit la pulsatilité du GnRH pour l’atténuer, abaissant les taux de FSH et de LH et la stimulation ovarienne. Cette hyperprolactinémie peut entraîner ou non une galactorrhée.

On trouvera dans le tableau 23.1 les principaux médicaments qui peuvent être en cause. La cessation du traitement lorsqu’elle est possible entraîne la guérison. Si le traitement ne peut être interrompu, le Parlodel®, agoniste de la dopamine, permet une reprise des menstruations, mais nécessite une contraception adaptée. Une éventuelle diminution de l’efficacité des neuroleptiques doit être discutée avec le psychiatre et la réalisation d’une IRM hypophysaire peut être envisagée en cas de signes d’accompagnement.

Aménorrhée–galactorrhée

Elle est facilement mise en évidence par le médecin lorsqu’au cours de l’examen, il presse sur les mamelons et fait jaillir une goutte de sérosité lactescente ou jaunâtre, au niveau de plusieurs canaux galactophores ; ce signe a d’autant plus de valeur qu’il s’agit d’une nulligeste. La galactorrhée provoquée est en effet fréquente chez la femme ayant eu une grossesse ou un avortement spontané avec dans ce cas une prolactine normale.

Le but des examens est donc de mettre en évidence un adénome antéhypophysaire à prolactine qui peut menacer la fonction oculaire, se nécroser et grossir brusquement sous estroprogestatifs ou lors d’une grossesse. Il faut bien sûr auparavant éliminer une cause iatrogène d’hyperprolactinémie en recherchant les médicaments antagonistes dopaminergiques que nous venons de voir (se méfier des nouveaux neuroleptiques et rechercher systématiquement dans le Vidal).

On demandera donc :

Si la prolactine est élevée (> 50 μg/L ou 1 500 mU/L) deux cas sont possibles :

soit un adénome hypophysaire est indiscutablement visible sur les clichés d’IRM :

il peut s’agir d’un micro-adénome (diamètre < 10 mm) et il faut en faire le traitement chirurgical ou le traiter médicalement,

s’il s’agit d’un macroprolactinome (diamètre > 10 mm), il faut le traiter médicalement après avoir testé les autres fonctions endocrines de l’antéhypophyse, pour permettre ultérieurement un geste chirurgical plus efficace,

dans tous les cas, le retour de la prolactinémie à la normale, levant le frein hypophysaire, permet la libération des gonadotrophines et le retour des menstruations ;

soit l’IRM ne montre rien ou une image qui prête à discussion. Un traitement médical par un dérivé de l’ergot de seigle, la bromocriptine (Parlodel®) à la dose de 2 à 4 comprimés par jour en deux prises, à dose très progressive en commençant avec 1 comprimé le soir au coucher, est possible, ramenant le taux de prolactine à la normale. La réapparition de cycles ovulatoires et la possibilité de grossesse attestent alors de la guérison. Il faudra avoir prescrit un moyen de contraception mécanique si aucune grossesse n’est souhaitée.

En cas d’intolérance, un autre dérivé non dérivé de l’ergot de seigle (Norprolac®, 1 prise le soir) peut être utilisé, la monoprise étant un atout supplémentaire.

Le médicament le plus récent et le plus puissant est un autre dérivé de l’ergot, la cabergoline (Dostinex®). La prise d’un comprimé une fois par semaine au coucher avec une petite collation est un gage de son efficacité. Le traitement de l’hyperprolactinémie est toujours nécessaire pour éviter la carence estrogénique source d’ostéoporose ultérieure.

Encadré 23.1 Liste des principaux médicaments hyperprolactinémiants, 2006.

Neuroleptiques

Phénothiazines +++

Butyrophénones +++

Thioxanthènes +++

Benzamides +++

Rispéridone +++

Veralipride ++

Loxapine +

Clozapine 0

Aripiprazole 0

Olanzapine +

Pimozide +

Antidépresseurs

Tricycliques +

Inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine

Fluoxétine Cas rapportés

Paroxétine Cas rapportés

Citaprolam +/-

Fluvoxamine +/-

Sertraline +/-

Inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline

Venlafaxine +/-

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