positionnement adaptéLe nouveau-né malade et plus encore le prématuré sont globalement hypotoniques, ils reposent complètement relâchés sur le matelas, comme une flaque… Quelle est alors la posture spontanée la plus habituelle chez le nouveau-né flaccide et immobile? C’est la position en «grenouille écrasée», décrite par Grenier [5] (voir la figure 10.2). C’est une posture antiphysiologique qui peut entraîner, comme on l’a vu plus haut, une antétorsion de l’extrémité supérieure du fémur.

Les conséquences de cette posture anormale des membres inférieurs sont de deux ordres : raccourcissements musculaires et déformations ostéocartilagineuses.

La posture des membres supérieurs doit également être prise en considération. En effet, les membres supérieurs aussi sont flaccides chez l’enfant malade, en rotation externe extrême au niveau de l’épaule; il en résulte un raccourcissement du trapèze, par rapprochement des insertions musculaires. Plus tard, cette position se fixera en «chandelier».

Sur un enfant qui bouge peu, ces raccourcissements persisteront, avec une attitude en opisthotonos qui sera prise à tort pour la conséquence d’une lésion centrale, alors que son origine dans ce cas est purement périphérique. Il faut donc favoriser dès que possible un positionnement adapté qui permet la relaxation de la ceinture scapulaire et du cou.

Une posture physiologique sera recherchée dès le premier jour de la vie, c’est-à-dire une posture qui reproduit l’attitude que prend normalement un nouveau-né à terme ayant une tonicité et une motricité normales (voir la figure 10.3). En décubitus dorsal, les cuisses sont légèrement en abduction, les genoux sont légèrement fléchis et situés au-dessus du plan du lit. Le décubitus latéral est particulièrement favorable dans le même temps pour les membres supérieurs, comme on le verra plus loin. Même chose si la position proclive est nécessaire, il faut éviter absolument le lange large qui relève excessivement les genoux et les écarte l’un de l’autre à l’extrême, et favoriser une sangle étroite qui laisse pendre les membres inférieurs en position physiologique. L’enfant malade sera ainsi installé dans une position de fonction, hanches en abduction et flexion légères, genoux légèrement fléchis et toujours plus bas que le bassin, c’est- à-dire longueurs musculaires respectées à tous les niveaux. Les quelques schémas montrent ce que l’on désire obtenir. Les installations sont variées et laissées aux préférences de chaque équipe de soin.

Tous les décubitus sont possibles en USI en raison du monitorage permanent des fonctions vitales. Dès le retour à la maison, les décubitus ventral et latéral seront proscrits durant les périodes de sommeil pour être en accord avec les consignes préventives du syndrome de mort subite du nourrisson. C’est pourquoi un sevrage dans ces décubitus sera fait dans les semaines précédant la sortie de l’hôpital.

En conclusion, assurer une posture physiologique à tout nouveau-né n’est pas difficile et doit être une véritable obsession en néonatalogie. On peut accepter l’inévitable, pas les complications iatrogènes, tolérées par manque d’imagination; il suffit d’anticiper et de considérer comme un individu qui marchera ce très petit enfant malade pour lequel respirer est l’essentiel immédiat.

stimulationmodulationSurstimulation, sous-stimulation ou encore désorganisation des stimulations? Beaucoup de choses ont été dites quant aux stimulations auxquelles sont exposés les nouveau-nés séjournant dans les USI. Reconnaissant les effets potentiellement délétères de ces stimulations, plusieurs tentatives d’intervention ont été effectuées au cours des 50 dernières années : programmes de stimulation sensorielle (tactile, vestibulaire, visuelle ou encore auditive), réduction des stimulations pour reproduire l’environnement utérin, programmes d’exercices moteurs ciblés. Bien que ces diverses propositions aient fait l’objet d’études cliniques, ni efficacité ni reproductibilité n’ont pu être démontrées.

soins de développementC’est avec les travaux d’Als [1] qu’une approche plus systématique des soins de développement a vu le jour. Elle propose une conception de l’enfant organisé selon cinq sous-systèmes distincts, hiérarchisés et interdépendants. Ces sous-systèmes sont constamment en interaction les uns avec les autres et avec l’environnement. Le développement de l’enfant et l’organisation de ses comportements sont sous la dépendance de la synchronie et de l’adéquation des stimulations. En réponse à des stimulations non adéquates, l’enfant émettra des signaux de stress alors que les stimulations adéquates entraîneront des comportements d’autorégulation (voir tableau 10.12). C’est l’observation et l’interprétation de ces comportements de stress et d’autorégulation qui seront la base de l’intervention individualisée visant à fournir un environnement et des soins adaptés.

Faciliter une motricité de type physiologique est un des objectifs. La stimulation motricestimulationmotrice commence dès la convalescence, avec ses temps habituels, relaxation, travail passif puis facilitation du travail actif spontané. Autrement dit, surveillance des postures, maintien des longueurs, ouverture sur le plaisir de bouger. Parallèlement à cette facilitation du mouvement de l’ensemble du corps, une attention particulière sera accordée aux habiletés oromotrices précoces [6]. De fait, ces habiletés sont souvent déficitaires chez le nouveau-né prématuré ou celui né à terme et malade. Divers signes d’appel incluant difficulté à téter, perte de poids, fatigue, aspirations, reflux ainsi que signes de stress ou de douleur peuvent être identifiés par les intervenants et les parents. Positionnement adéquat, techniques de stimulation périorale et aménagement de l’environnement durant les boires seront autant de moyens utilisés pour faciliter le développement et l’organisation des habiletés oromotrices, prévenir les problèmes d’alimentation et favoriser une expérience positive autour de l’alimentation tant pour l’enfant que les parents.

douleurCraig et al. [7] rapportent des réponses identifiables aux sensations douloureuses chez les prématurés. En effet, des nouveau-nés très prématurés (25–27 SA) manifestent déjà des réactions physiologiques en réponse à des stimuli nociceptifs. Un peu plus tard, le développement des systèmes nerveux central et endocrinien est assez avancé pour qu’il y ait déclenchement d’une réponse à la douleur à la suite de stimuli aversifs/nociceptifs; le nouveau-né peut alors émettre une réponse hormonale et métabolique à la suite de l’activation du système sympathique par un stimulus algique [8]. Certaines études rapportent également un lien entre la charge nociceptive vécue en début de vie et des réponses affectives et comportementales exacerbées lors d’événements douloureux subséquents [9]. L’exposition à une douleur prolongée ou aiguë peut également accroître la morbidité néonatale. L’utilisation d’une approche basée sur les soins de développement constitue un complément essentiel à l’utilisation des traitements anesthésiques et analgésiques.