217: Syndrome occlusif

Item 217 Syndrome occlusif



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Objectifs




• Diagnostiquer un syndrome occlusif.


• Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge.



Liens transversaux




ITEM 4 Évaluation des examens complémentaires dans la démarche médicale : prescriptions utiles et inutiles.


ITEM 118 Maladie de Crohn et rectocolite hémorragique.


ITEM 148 Tumeurs du côlon et du rectum.


ITEM 182 Accidents des anticoagulants.


ITEM 195 Douleurs abdominales et lombaires aiguës chez l’enfant et chez l’adulte.


ITEM 219 Troubles de l’équilibre acido-basique et désordres hydroélectrolytiques.


ITEM 234 Diverticulose colique et sigmoïdite.


ITEM 245 Hernie pariétale chez l’enfant et l’adulte.


ITEM 252 Insuffisance rénale aiguë. Anurie.


ITEM 258 Lithiase biliaire et complications.


ITEM 275 Péritonite aiguë.


ITEM 300 Constipation chez l’enfant et l’adulte.


ITEM 345 Vomissements du nourrisson, de l’enfant et de l’adulte.



Sujets tombés au concours de l’Internat et aux ECN : 1997, 2005, 2006 image



• 1997 Internat (zone Nord)


Une femme de 40 ans ressent depuis quatre heures des douleurs sous-ombilicales médianes et gauches, violentes avec des accalmies incomplètes. Elle a eu plusieurs vomissements ; le dernier au moment de l’examen est jaune marron et nauséabond. Elle a eu des gaz et même une petite selle liquide. Son faciès est crispé, les yeux cernés, la langue sèche, la température est à 38 °C, le pouls à 100, la TA 110/70 mmHg. Elle urine clair 100 cc avant qu’on l’examine. On note un ballonnement péri-ombilical avec un petit clapotage, pas de bruits hydroaériques, une défense sous-ombilicale douloureuse. Au toucher pelvien, pas de masse ni de douleur provoquée. Dans ses antécédents on note deux grossesses normales, une infection génitale à 30 ans, guérie, une appendicectomie à 12 ans, à froid. Elle n’a pas de contraception, les dernières règles étaient normales 20 jours avant. À la numération 3,8 106/mm3 GR, Ht 38 % – Hb 12 g/dl – 12 000 GB/mm3 avec 70 % de polynucléaires neutrophiles.



1). Quel diagnostic vous paraît le plus probable ?


2). Quels sont les arguments, dans cette observation, qui permettent de l’étayer ?


3). Quel(s) examen(s) immédiat(s) vous paraît(ssent) nécessaires ?


4). Quel traitement immédiat proposez-vous ?


5). Quel(s) geste(s) chirurgical(caux) peut(vent) être pratiqué(s) en urgence ?



• ECN 2005


Un homme âgé de 62 ans, sans antécédent personnel ou familial particulier, se présente aux urgences de l’hôpital pour douleurs abdominales. Ces douleurs évoluent depuis 5 jours. Elles sont continues, en cadre. Il existe un arrêt des gaz depuis 24 h, la dernière selle date de 3 jours. On note un amaigrissement de 3 kg en un mois. Il n’y a pas de vomissement.


À l’examen clinique, la température est à 37 °C, le pouls à 120/min, la tension artérielle à 10/7. Il existe un météorisme abdominal généralisé. La palpation abdominale met en évidence une légère sensibilité de la fosse iliaque droite. Il n’est pas palpé de masse abdominale. Le toucher rectal est indolore. L’ampoule rectale est vide.


Les résultats des examens biologiques sont les suivants :



• hémoglobine : 12,5 g/dl ; globules blancs 7,5 109/l ; plaquettes 250 109/l ;


• taux de prothrombine : 95 % ; TCA : malade : 31 s/témoin 33 s ;


• sodium : 137 mmol/l ; potassium : 4,2 mmol/l ; chlorures : 102 mmol/l ;


• CO2 total : 26 mmol/l ; bicarbonates : 21 mmol/l ; protéines : 60 g/l ;


• urée : 6,8 mmol/l ; créatinine : 110 μmol/l ;


• ALAT/ASAT : 45/35 UI/l (N < 45) ; phosphatases alcalines : 75 UI/l (N < 120) ;


• gamma-GT : 30 UI/l (N < 32).


Vous disposez d’une radiographie de l’abdomen sans préparation.


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1). Comment définissez-vous le syndrome que présente ce patient ? Quels sont les arguments cliniques et radiologiques qui permettent de le justifier ?


2). Un autre examen radiologique est réalisé. Comment s’appelle-t-il ? Donnez-en votre interprétation.


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3). Quel autre examen radiologique aurait pu confirmer le syndrome que présente ce patient ?


4). Quel est le diagnostic étiologique le plus probable ?


5). Quelle intervention chirurgicale demandez-vous et dans quel délai ? Justifiez. Quelle alternative aurait pu être discutée ?



• ECN 2006


Monsieur V., âgé de 67 ans, est hospitalisé suite à un malaise accompagné de contracture des mains et d’une gêne respiratoire durant 15 minutes survenu sur la voie publique. L’anamnèse retrouve qu’il s’agit du 3e épisode de ce type survenu en 6 mois, et qu’il existe par ailleurs une fatigabilité excessive à l’effort, un essoufflement, une anorexie, un amaigrissement de 4 kg (48 à 44 kg pour 1,52 m). Il signale la présence, depuis plusieurs années, de douleurs abdominales associées à des ballonnements, des flatulences et l’émission de selles molles, parfois pâteuses, abondantes. L’examen clinique note une pâleur cutanéomuqueuse. Le reste de l’examen est normal.


Les premiers résultats du bilan biologique prescrit sont les suivants :



• hémoglobine : 9 g/dl, VGM : 85 μ3, Hte : 30 % ;


• frottis : double population érythrocytaire, microcytaire et macrocytaire ;


• globules blancs 6 500/mm3, plaquettes 520 000/mm3 ;


• ionogramme sanguin normal, TP : 60 %, protidémie : 60 g/l, albuminémie : 30 g/l ;


• cholestérolémie : 3 mM/l (4 < N < 6), ferritinémie : 5 ng/ml (diminuée) ;


• calcémie : 1,85 mM/l (2 < N < 2,6).


L’endoscopie œsogastroduodénale montre un aspect en mosaïque au niveau du 2e duodénum. Les quatre biopsies pratiquées à ce niveau montrent toutes une atrophie villositaire totale de l’épithélium, associée à un allongement des cryptes, une augmentation du nombre des mitoses et un infiltrat lymphocytaire épithélial.


Le bilan complémentaire prescrit donne les résultats suivants :



• hémoglobine : 8,7 g/dl ;


• globules blancs : 6 300/mm3, plaquettes : 650 000/mm3 ;


• calciurie sur 3 jours consécutifs varie entre 1,20 et 1,55 mmol/24 h (2 < N < 6,2) ;


• phosphatases alcalines : 68 UI/l (N < 35), gamma-GT : 22 UI/l (N < 40 UI/l), protidémie totale : 65 g/l ;


• folates : 1 ng/ml, (2,4 < N < 17,5), vitamine B12 sérique : 400 pg/ml (200 < N < 500) ;


• électrophorèse des protéines sériques : albumine : 30 g/l, gamma-globulines : 10 g/l, taux normal des immunoglobulines G, A et M sériques ;


• anticorps anti-endomysium et antitransglutaminase de type IgA positifs ;


• radiographies du bassin et des côtes normales.


Le traitement prescrit est initialement bien suivi, et entraîne en 6 semaines une amélioration complète des signes cliniques et biologiques de carence. Un contrôle endoscopique et biopsique du duodénum réalisé un an plus tard atteste d’une quasi-normalisation de la muqueuse duodénale.


Trois ans plus tard, le malade revient en consultation. Il se plaint de douleurs abdominales apparaissant 30 à 60 minutes après les repas, localisées au niveau de l’hypocondre droit. Ces douleurs s’accompagnent d’un météorisme abdominal, de borborygmes et d’un arrêt des gaz. Elles cèdent spontanément après 20 à 30 minutes, avec une débâcle gazeuse. On note un amaigrissement de 5 kg. Le traitement prescrit a été interrompu il y a 2 ans, car le malade se sentait « guéri ».



1). À quels syndromes cliniques ou biologiques rattachez-vous les données apportées par l’interrogatoire et l’examen clinique du malade ? Justifiez votre réponse.


2). Après les résultats de l’endoscopie avec biopsies duodénales, quel diagnostic vous apparaît le plus probable ? Justifiez.


3). Donnez brièvement la signification physiopathologique des résultats des examens biologiques complémentaires ?


4). Quel traitement a été proposé ? Quels en sont les grands principes ?


5). Comment interprétez-vous les douleurs abdominales récentes ? Quelle complication redoutez-vous ? Quel(s) examen(s) morphologique(s) allez-vous prescrire de première intention pour rechercher cette complication ?



Consensus image




• Principales indications et « non-indications » de la radiographie de l’abdomen sans préparation. Bon usage des technologies de santé, HAS, janvier 2009. La technique d’imagerie recommandée pour un syndrome occlusif est la tomodensitométrie (scanner) (http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2009-02/fiche_radio_asp_patho_dig_web.pdf).



Pour comprendre…




image L’occlusion intestinale est la conséquence d’un obstacle sur un segment de l’intestin.


image Les deux mécanismes sont la strangulation et l’obstruction.


image La strangulation est plus fréquente pour le grêle et l’obstruction pour le côlon.


image On distingue les occlusions du grêle et les occlusions du côlon car les étiologies, les risques évolutifs et la prise en charge thérapeutique sont différents.


image L’occlusion du grêle est le plus souvent liée à une bride postopératoire. Le risque est la nécrose intestinale par strangulation du mésentère. L’urgence est de libérer l’intestin et le mésentère étranglé.


image L’occlusion du côlon est un cancer colique jusqu’à preuve du contraire. Le risque est la perforation diastasique du cæcum. L’urgence est de décomprimer le côlon d’amont, le plus souvent par une intervention réalisant une colostomie.


image Il faut systématiquement rechercher une hernie étranglée en cas de syndrome occlusif.



I Diagnostic



A Diagnostic positif



1 Examen clinique




image Les signes cardinaux de l’occlusion sont dans l’ordre :




– arrêt des matières et des gaz ITEM 300 ;

– douleurs abdominales ITEM 195 ;

– vomissements ITEM 345 ;

– météorisme.

image L’association de ces signes forme le syndrome occlusif. Le tableau clinique n’est pas toujours complet mais l’arrêt des matières et des gaz est le signe le plus important.


image L’occlusion survient souvent brutalement, surtout si le mécanisme est une strangulation. Les douleurs abdominales sont intenses.


image Dans les occlusions du grêle, les vomissements sont précoces et l’arrêt du transit peut être retardé, s’il y a une vidange du côlon en aval de l’obstacle. Les vomissements sont rapidement bilieux. La douleur est volontiers brutale, intense, sans facteur déclenchant. Le météorisme est variable selon le niveau de l’obstacle.


image Dans les occlusions coliques, l’arrêt du transit est précoce, les vomissements sont rares et tardifs. La douleur est variable souvent importante et le météorisme est souvent net ITEM 148



2 Imagerie ITEM 4




a). Radiographie d’abdomen sans préparation (ASP)


image Clichés de face, debout et couché. Il est utile en l’absence d’accès au scanner. Il montre une distension intestinale avec des niveaux hydroaériques. image

image Dans l’occlusion du grêle, il existe des niveaux nombreux, centraux, plus larges que hauts. L’intestin distendu a des valvules conniventes circonférentielle et rapprochées (fig. 217-1).

image Dans l’occlusion colique, les niveaux sont périphériques, dessinent le cadre colique, plus hauts que larges. L’intestin distendu a des haustrations coliques, non circonférentielles (fig. 217-2).

image Pour la pratique, dans les occlusions coliques, si la valvule iléocæcale de Bauhin n’est pas continente (valvule forcée), il existe une distension mixte du grêle et du côlon. Dans ce cas, la radiographie peut être d’interprétation difficile.

image Les opacifications digestives, sauf exception, ne sont pas réalisées en routine pour le diagnostic d’occlusion.

b). Scanner abdomino-pelvien


image C’est l’examen d’imagerie à réaliser en 1re intention devant un syndrome occlusif.

image Il nécessite une injection de produit de contraste intraveineuse. C’est le meilleur examen pour faire le diagnostic positif, étiologique et éliminer les diagnostics différentiels.

image L’occlusion mécanique se traduit quel que soit le siège par une distension intestinale, avec des niveaux hydroaériques, en amont d’un obstacle, avec un intestin en aval plat. Le type d’occlusion grêlique ou colique est toujours identifié.

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Aug 28, 2017 | Posted by in IMAGERIE MÉDICALE | Comments Off on 217: Syndrome occlusif

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