Mésentère commun

Également appelé – à tort – « malrotation intestinale », il correspond à une position particulière des anses intestinales et du côlon. En disposition modale, le côlon forme un cadre plaçant le cæcum en fosse iliaque droite, et l’intestin grêle commence à l’angle duodéno-jéjunal à gauche de la 2° vertèbre lombaire. Ceci est dû à la réintégration de l’anse intestinale primitive dans une cavité abdominale en restriction de volume, qui force le croisement du caecum devant le duodénum en croissance. Le méso primitif, unique et continu, s’en trouve obligatoirement replié et l’on va lui décrire différents segments en position finale (mésentère, mésocôlon…). Il n’y a pas de rotation autour des axes vasculaires. Si le croisement ne se fait pas ou est incomplet, le cæcum peut se trouver n’importe où entre sa position habituelle et la fosse iliaque gauche (le mésentère commun est dit alors « complet »). Plus il est proche de l’angle duodéno-jéjunal, plus est grand le risque de voir la masse intestinale tourner autour de ce pied vasculaire étroit (volvulus intestinal), (vidéo 21.1 ). Il faut noter que dans tous les cas, l’angle duodéno-jéjunal des mésentères communs se trouve à gauche de la colonne vertébrale. Le mésentère commun complet est la seule de ces situations qui ne soit pas pathogène, et existe dans 2 % environ de la population générale.

Œsophage

De façon habituelle, il n’est pas pratiqué d’examen de l’œsophage. Celui-ci est pourtant visible normalement au niveau cervical et thoracique, en arrière de la trachée, puis à droite et en avant de l’aorte thoracique. Il est souvent difficilement visualisable à la partie haute du médiastin du fait des ombres acoustiques des structures osseuses de la région. Il a un aspect de triple feuillet légèrement échogène (figure 21.2), (vidéos 21.2 et 21.3) .

Figure 21.2 A. Œsophage () sur une coupe sagittale au 2^e trimestre. Trachée (). Atrium gauche. B. Œsophage sur une coupe frontale. C. Œsophage au 1^er trimestre.

Estomac

L’estomac est représenté par une image anéchogène, ovalaire sur une coupe longitudinale, piriforme sur une coupe axiale. Il est sous-diaphragmatique gauche et de volume extrêmement variable d’un fœtus à l’autre : de presque virtuel jusqu’à occuper la quasi-totalité du flanc gauche. Il est visible dès le 1^er trimestre.

En arrière de l’estomac, sur la coupe axiale, l’image triangulaire homogène représente la rate.

Duodénum et intestin (figures 21.3, 21.4 et 21.5)

Le duodénum et l’intestin grêle sont habituellement virtuels et constituent à droite et en dessous de l’estomac une masse finement échogène plus ou moins hétérogène. Le cadre colique, le sigmoïde et le rectum sont classiquement visibles au 3^e trimestre de la grossesse sous forme d’une image contournée hypoéchogène par rapport à l’intestin grêle. Le canal anal est visible sur une coupe axiale pelvienne. Il a la forme d’une cocarde hypoéchogène avec un centre hyperéchogène représentant la muqueuse anale.

Figure 21.3 Anus à 25 SA, image en cocarde ().

Figure 21.4 Rectum () et canal anal () normaux.

Figure 21.5 Côlon transverse normal à 30 SA (). Vésicule biliaire (VB) ; estomac (E) ; veine ombilicale (VO).

Quand les conditions échographiques sont excellentes, avec une sonde de haute fréquence (≥ 6 MHz), le péristaltisme de l’intestin grêle est visible avec une image qui peut paraître hyperéchogène. Cet aspect est normal. De même, le côlon peut paraître apparemment trop hypoéchogène alors qu’il n’y a pas d’anomalie associée.

Autres images anéchogènes

Les images anéchogènes intra-abdominales sont les suivantes.

Pour rappel, le cadre colique et le sigmoïde peuvent apparaître très hypoéchogènes au 3^e trimestre de la grossesse. Le rectum peut apparaître volumeux et très hypoéchogène dès le 2^e trimestre.

Atrésie de l’œsophage

Elle concerne 1/2 500 naissances. Il existe quatre types anatomiques en fonction de l’existence ou non de fistules entre les extrémités cervicale et thoracique de l’œsophage avec la trachée. Le type III est le plus fréquent ; il s’associe à une fistule trachéo-œsophagienne distale permettant à l’estomac de se remplir par du liquide amniotique cheminant dans la trachée puis par la fistule (figure 21.6).

Figure 21.6 Atrésie de l’œsophage, estomac peu visible () et hydramnios ().

Le diagnostic échographique anténatal est évoqué devant un hydramnios et un petit estomac. Il n’est fait qu’une fois sur deux environ parce que l’hydramnios n’est pas constant et l’estomac reste visible. L’échographie recherche alors la dilatation œsophagienne du cul-de-sac supérieur au niveau cervico-thoracique. Celle ci est intermittente avec la déglutition. Elle est parfois appelée « Pouch sign » (figures 21.7 et 21.8), (vidéo 21.4).

Figure 21.7 Atrésie de l’oesophage. Pouch sign : dilatation de la portion cervicale.

Figure 21.8 Atrésie de l’œsophage, sur une coupe axiale. « Pouch sign » : dilatation de la portion cervicale.

Le diagnostic différentiel concerne toutes les anomalies de la déglutition : anomalies neuromusculaires et anomalies oro-pharyngées. Leur traduction échographique la plus fréquente est l’existence d’un rétrognathisme.

Dans un tiers des cas, l’atrésie de l’œsophage associe des anomalies du cœur, jusqu’à entrer dans le cadre d’une association VACTERL.

Elle peut également être associée à des anomalies chromosomiques comme la trisomie 18.

Quand le diagnostic est évoqué, un bilan morphologique échographique complet doit être effectué ; l’amniocentèse est proposée afin d’étudier le caryotype ; un examen cardiaque par un échocardiopédiatre est indispensable.

L’accouchement se fait en milieu averti pour une prise en charge précoce et adaptée. L’atrésie de l’œsophage doit être opérée précocement. Le pronostic de l’atrésie de l’œsophage est lié à d’éventuelles malformations associées ainsi qu’à la longueur de l’interruption œsophagienne.

Pour aller plus loin

Les différents types d’atrésie de l’œsophage (figure 21.9)

• type I : atrésie isolée sans fistule trachéo-œsophagienne (10 %) ;

• type II : atrésie avec fistule trachéo-œsophagienne proximale (2 %) ;

• type III : atrésie avec fistule trachéo-œsophagienne distale (86 %) ;

• type IV : atrésie avec fistule trachéo-œsophagienne proximale et distale (3 %).

Figure 21.9 Différents types d’atrésie de l’œsophage.

Diagnostic différentiel de l’atrésie de l’œsophage :

• estomac de petite dimension avec hydramnios ;

• tous les troubles de la déglutition sont concernés : myopathies, anomalies de développement du premier arc branchial (syndrome de Pierre Robin), atteintes du tronc cérébral, compressions œsophagiennes thoraciques telle la hernie diaphragmatique, etc.

Estomac

Il n’y a pas de malformation de l’estomac hormis la duplication.

Un petit estomac ne peut faire évoquer un trouble de la déglutition ou une anomalie de l’œsophage que s’il persiste après un examen long ou s’il s’y associe un hydramnios.

Un estomac volumineux n’a pas de signification particulière s’il n’est pas associé à une dilatation duodénale.

Atrésie duodénale

L’atrésie duodénale touche 1/5 000 naissances. Elle est plus ou moins complète (sténose duodénale).

Si le diagnostic peut parfois être évoqué à l’échographie de 22 SA, il reste souvent un diagnostic du 3^e trimestre ou lors d’un bilan échographique d’une augmentation de la hauteur utérine par la constitution d’un hydramnios.

Échographiquement, il existe une double bulle abdominale qui communique à la manière d’un sablier. À gauche, il s’agit de l’estomac et à droite du duodénum dilaté (figures 21.10 et 21.11). L’analyse au Doppler couleur à basse vitesse permet de mettre en évidence des flux d’une image à l’autre à travers le pylore. Le flux rétrograde traduit la régurgitation du fait de l’obstacle. L’estomac est le siège de mouvements péristaltiques intenses avec une variation de sa forme et de son volume (vidéo 21.5).

Figure 21.10 Atrésie duodénale. Estomac (C) et duodénum (D).

Figure 21.11 Atrésie duodénale. Estomac (C) et duodénum (D). () Reflux à travers le pylore au Doppler couleur.

L’atrésie duodénale peut être le signe d’une trisomie 21 dans environ un quart des cas. Celle-ci est, cependant, d’autant moins probable que la patiente a des résultats rassurants aux tests de dépistage du 1^er trimestre si elle les a effectués.

Le diagnostic effectué, un bilan morphologique échographique détaillé est entrepris et une amniocentèse est proposée en vue de l’analyse du caryotype. Il faut rechercher des malformations associées notamment cardiaques, présentes dans un tiers des cas y compris à caryotype normal.

Un accouchement à proximité d’un centre chirurgical est recommandé pour une intervention précoce. La prise en charge néonatale chirurgicale de cette anomalie est de bon pronostic quand elle est isolée.

Le diagnostic différentiel de crainte est le volvulus prénatal sur mésentère commun, réalisant un obstacle proximal sur le grêle avec éventuelle perte du lit digestif d’aval. L’analyse vasculaire peut aider au diagnostic.