Chapitre 20 Premier examen du nouveau-né normal

L. Galliot, S. Radi

Le premier examen pédiatrique a pour but de confirmer la bonne adaptation du nouveau-né à la vie extra-utérine, l’absence de malformations non diagnostiquées en anténatal, l’absence de pathologie potentiellement à risque de détresse vitale.

Cet examen permet également de mettre en valeur les compétences neurosensorielles du nouveau-né.

Il doit être réalisé dans les premières 24 heures de vie par une sage-femme ou un pédiatre, en présence, si possible, de l’un des deux parents au moins. Un deuxième examen sera réalisé à la sortie de l’enfant.

Conditions de réalisation

L’examen doit, dans la mesure du possible, être réalisé dans un local chauffé (24–26 °C) et de préférence à la lumière naturelle, en respectant des règles d’asepsie stricte.

Il doit être effectué entre deux tétées et, si possible, en stade d’éveil calme. Ce stade est particulièrement adapté pour l’appréciation neurologique, l’échange avec le nouveau-né et l’examen du comportement oculaire.

Il comprend

– une phase d’observation ;

– un examen somatique complet ;

– un examen neurologique corrélé à l’âge gestationnel.

Anamnèse

L’étude des différents critères anamnestiques du dossier maternel médical doit être minutieuse, à la recherche de facteurs de risque pour le bébé :

– antécédents familiaux : malformations, évaluation du risque génétique lié à certaines pathologies héréditaires, consanguinité des procréateurs, etc. ;

– antécédents médicaux paternels : origine, état de santé, groupe sanguin, éventuelles dépendances (alcool/ tabac/drogue), profession, poids, taille, etc. ;

– antécédents maternels :

– âge (> 40 ans, < 16 ans), gestité, parité, état de santé, exposition à des toxiques (alcool, drogues, tabac, etc.), conditions de vie, profession, origine, poids, taille, etc.,

– médicaux : affections chroniques (cardiopathie, pathologie rénale, pathologie orthopédique, diabète, endocrinopathie), précision du groupe sanguin, Rhésus, prise de médicaments, etc.,

– gynécologiques : durée des cycles (erreur d’appréciation de l’âge gestationnel), avortements à répétition, accouchements prématurés (cause génétique, virale, etc.), infections génitales,

– obstétricaux : accouchements antérieurs (grossesse, accouchement, antécédents d’infection maternofœ- tale et d’adaptation difficile à la vie extra-utérine, incidents pour la mère et/ou l’enfant en post-par- tum), âge, état de santé et niveau actuels de scolarisation des enfants.

La qualité du suivi clinique et paraclinique de la grossesse est ensuite appréciée, les sérologies et les prélèvements bactériologiques récupérés, les éventuels traitements pris en cours de grossesse précisés.

L’examinateur sera bien sûr au fait des conditions de la naissance et des difficultés qui ont pu compliquer celle-ci (anomalies du rythme cardiaque fœtal, durée d’ouverture de l’œuf, couleur et quantité du liquide amniotique, Apgar, pH et modalités d’extraction).

Les premières heures de vie de l’enfant dans les domaines de la thermorégulation, de la régulation métabolique (glycémies), des mictions (normale avant H48) du transit (normale avant H36), du comportement digestif et neurologique sont observées.

Examen somatique [1]

L’examen débute par une observation de l’enfant : coloration globale, état respiratoire, comportement.

Commentaire

Un enfant sain à terme est globalement rose voire érythrosique et peut présenter une cyanose physiologique des extrémités. Il ne présente pas de signe de détresse respiratoire (battement des ailes du nez, geignements, etc.). L’attitude spontanée du nouveau-né à terme est en qua- driflexion, le cri est vigoureux, et une trophicité dans les limites des courbes de normalité est observée (hypotrophe si poids de naissance < 10^e percentile, macrosome si poids de naissance > 90^e percentile).

Appareil cardiovasculaire

L’opérateur place son stéthoscope pédiatrique au niveau de la zone latérosternale gauche du cœur. L’examen dure au moins une minute.

Il n’y a pas d’extrasystoles, de ralentissements ou d’accélérations anormales du rythme en dehors de l’arythmie respiratoire physiologique.

Un rythme normal chez un enfant calme doit se situer entre 110 et 120 b/min (avec des extrêmes tolérés à 90–220 b/min).

Commentaire

Toute anomalie du rythme nécessite des investigations complémentaires.

Le plus souvent, l’auscultation met en évidence un souffle systolique transitoire qui n’a pas forcément valeur péjorative mais :

Commentaire

La non-perception d’un souffle à l’examen ne peut en aucun cas éliminer complètement une cardiopathie.

Les pouls périphériques sont présents : l’opérateur exerce une pression douce avec la pulpe de l’index, symétriquement sur la zone médiane de chaque pli inguinal. L’absence ou l’affaiblissement des pouls fémoraux évoque une coarctation de l’aorte et nécessite une mesure des tensions artérielles aux membres supérieur et inférieur à la recherche d’une différence significative.

La circulation capillaire périphérique, témoin de l’état hémodynamique du nouveau-né, est évaluée en exerçant une pression rapide sur le thorax de l’enfant et mesurant le temps nécessaire à la recoloration de la zone (normal TRC [temps de recoloration cutanée] < 3 s).

Appareil respiratoire

Ce temps d’examen commence par une observation visuelle du thorax afin d’apprécier sa symétrie, l’amplitude respiratoire, l’absence de signes de détresse cotés par le score de Silverman. On pratique ensuite une auscultation méticuleuse des deux champs pulmonaires en plaçant son stéthoscope au niveau des sommets, au niveau des bases pulmonaires avant et arrière.

Le murmure vésiculaire doit être symétrique et la fréquence respiratoire régulière aux alentours de 30 à 50 mouvements respiratoires par minute (avec des extrêmes tolérées 20–60 mouvements respiratoires par minute)

État cutané

La coloration jaune de la peau signe l’apparition d’un ictère cutanéomuqueux qui, s’il survient avant la 24^e heure de vie, est toujours pathologique.

La texture de la peau varie avec l’âge gestationnel. Plus on se rapproche du terme et plus la peau est sèche et présente des zones de desquamation.

Souvent, l’examen cutané met en évidence des particularités comme des angiomes, un érythème toxi-allergi- que, un milium, une pustulose, etc. qui ne présentent pas de caractère pathologique :

– les angiomes plans (tâches érythémateuses planes) sont retrouvés fréquemment sur les paupières, le front, la racine et les ailes du nez, le vertex et la nuque Ils disparaissent spontanément en 1 à 2 ans ;

– dans certaines ethnies (Afrique entre autres), il est fréquent de retrouver ce que l’on appelle une tâche mongoloïde ou ethnique, de taille plus ou moins importante au niveau lombosacré. Elle s’atténue en quelques mois pour disparaître spontanément. Une pigmentation brunâtre au niveau des organes génitaux externes lui est souvent associée ;

– le milium est constitué de nombreux petits grains blanchâtres sur le nez surtout mais aussi sur le menton, les joues, la zone péribuccale. Il est dû à un excès de sébum dans les glandes sébacées. Sa disparition spontanée se fait en 1 à 2 semaines ;

– l’érythème toxi-allergique est une éruption maculaire qui apparaît au 2^e jour de vie et qui s’intensifie au toucher ou après le bain. Son évolution est bénigne sans traitement et disparaît après la 1^re semaine de vie ;

– en cas de pustulose, l’examen montre la présence de pustules siégeant principalement au niveau des plis, des organes génitaux, de la racine des cheveux. La régression se fait de manière spontanée sans traitement ;

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