Chapitre 2. Modes d’examen du larynx et de son fonctionnement
Nous décrirons d’abord les examens systématiquement pratiqués par le laryngologiste, devant tout problème vocal : il s’agit de la laryngoscopie au miroir (dite indirecte), de la laryngoscopie par optique de fibres et de la laryngostroboscopie.
Nous décrirons ensuite la laryngoscopie en décubitus praticable seulement en milieu hospitalier, après quoi nous aborderons brièvement divers examens paracliniques complémentaires : glottographie, électromyographie laryngée (EMG), examens radiologiques, RMN, pour terminer par la cinématographie ultra-rapide.
Laryngoscopie
L’examen laryngoscopique peut être pratiqué au miroir. Actuellement cependant il est le plus souvent pratiqué au tube droit par nasofibroscopie. Comme nous l’avons vu au chapitre 1, cet examen prend place après l’interrogatoire et avant l’examen de la voix.
Laryngoscopie au miroir (dite indirecte)
Historique
La première laryngoscopie fut pratiquée sur lui-même en 1854 par le chanteur Emmanuel Garcia en utilisant la lumière solaire (fig. 2-1). Il employa pour cela un miroir « de dentiste » placé obliquement dans le fond de sa bouche et un miroir à main tenu à quelque distance devant celle-ci. Placé de dos par rapport au soleil, il fit en sorte que le rayon solaire se réfléchisse successivement sur l’un puis sur l’autre miroir et vienne ainsi éclairer son larynx. L’image de celui-ci lui apparut alors dans le miroir à main.
Déroulement de l’examen
Pendant plus d’un siècle, cet examen du larynx par l’intermédiaire d’un miroir placé obliquement sur le voile du palais, fut le seul pratiqué. Il utilise la lumière fournie par un miroir parabolique (miroir de Clar fixé sur le front de l’opérateur ; Fig. 2.2). Celui-ci tient de sa main gauche à l’aide d’une compresse, la langue du patient assis en face de lui. De sa main droite, il tient le miroir laryngé préalablement tiédi (pour éviter la formation de buée respiratoire). Il demande alors au patient de prononcer le son « é », ce qui a pour effet d’élever le voile du palais et le larynx (fig. 2-3).
 |
| Fig. 2-2 |
Il applique le miroir laryngoscopique sur la partie inférieure du voile (refoulant la luette en haut et en arrière). Ce miroir est placé obliquement à 45° par rapport au plan vertical.
L’opérateur éclaire ensuite ce miroir en orientant convenablement le faisceau lumineux produit par le miroir de Clar (ou de Chardon). Du fait de la position inclinée du miroir laryngoscopique, le faisceau lumineux se réfléchit vers le bas, sur le larynx. On peut alors apercevoir dans ce miroir l’image du larynx ainsi éclairé.
Après deux à trois secondes d’émission, l’opérateur demande au patient de respirer par la bouche « sans hâte, sans bruit et sans bouger » comme s’il s’agissait de reprendre tranquillement par la bouche l’air qui lui a permis d’émettre ce « é ». Le larynx peut ainsi être observé en respiration.
Fibroscopie laryngée
L’examen laryngé s’est enrichi de nouvelles possibilités dans les années 1970 avec l’apparition des fibres optiques. Un faisceau de fibres optiques (réalisé en verre très finement étiré) permet de conduire la lumière depuis une source jusqu’à l’objet à éclairer et de l’objet éclairé jusqu’à l’œil en échappant aux contraintes résultant de la propagation en ligne droite de la lumière. Le rayon lumineux est en quelque sorte emprisonné entre les parois de la fibre qu’il parcourt d’une extrémité à l’autre malgré les courbures imposées à celle-ci.
Il existe deux sortes de fibroscopes laryngés : le fibroscope à endoscope buccal rigide et le fibroscope à endoscope nasal souple.
• Le fibroscope à endoscope buccal rigide appelé plus couramment « tube droit » est constitué d’un tube d’un centimètre de diamètre environ et d’une vingtaine de centimètres de longueur. Un faisceau de fibres souples branché sur une source de lumière froide pénètre latéralement dans le tube et, devenant rigide, se prolonge jusqu’à son extrémité. Une optique à 90° est placée à cette extrémité permettant, lorsque le tube est introduit horizontalement dans la bouche du patient, d’éclairer verticalement vers le bas le larynx. Celui-ci peut alors être observé grâce à un œilleton placé à l’autre extrémité de l’appareil (fig. 2-4).
Le laryngologiste peut procéder de deux façons. Soit il tient à l’aide d’une compresse la langue du patient en lui demandant d’émettre le son « é » en ouvrant la bouche au minimum, sans toutefois mordre le tube. Ceci permet la plupart du temps d’éviter le réflexe nauséeux. Soit la langue du patient restant en place, il demande à celui-ci de prononcer le son « i ».
Le patient est prié de respirer ensuite par la bouche « sans hâte, sans bruit et sans bouger », ce qui permet l’examen du larynx en respiration.
L’intérêt de l’endoscope buccal est qu’il donne une image de bonne qualité du fait du nombre important de fibres contenues dans le tube. De plus, l’œilleton du fibroscope peut être relié à un appareil permettant la prise de clichés photographiques d’excellente qualité.
Dans la pratique l’endoscope est couplé à une caméra permettant de numériser les images qui peuvent alors être visionnées sur écran et transférées sur divers supports.
Dans ces conditions, il est possible après l’examen, de faire défiler plusieurs fois les images afin de les étudier attentivement avec le patient en s’aidant éventuellement de ralentis ou d’arrêts sur image.
• Le fibroscope à endoscope nasal à fibres souples appelé plus couramment « fibre souple » est constitué d’une sonde contenant un faisceau de fibres optiques. Son diamètre est de 3mm environ.
La lumière est émise dans l’axe de la sonde à son extrémité. Cette extrémité comporte un petit segment dont l’orientation peut être modifiée au cours de l’examen par l’opérateur grâce à une commande à distance.
La sonde est introduite dans une narine avec ou sans anesthésie locale légère (fig. 2-6). Elle est poussée doucement vers le rhinopharynx puis descend verticalement dans le pharynx et est orientée vers le larynx grâce à la mobilité de son segment terminal.
L’avantage de la sonde nasale est qu’elle permet l’examen du comportement laryngé pendant la parole normale ou le chant sans entraver le comportement naturel du sujet alors qu’avec le « tube droit », l’examen se réduit à celui de l’émission de voyelles tenues.
Un autre avantage est que son usage exige une coopération moins précise du sujet.
Moyennant une certaine habileté, il est possible d’arriver assez près des plis vocaux. Le problème est de ne pas déclencher de réflexes de toux en touchant l’épiglotte ou les replis ary-épiglottiques. En demandant au patient de tirer la langue, l’épiglotte bascule vers l’avant et l’on a une meilleure vue sur la commissure antérieure.
Comme le tube droit, la fibre souple peut être reliée à une caméra.
Résultats 1
L’image laryngoscopique est appréciée d’une part, lors de la phonation, pendant l’émission du « é » laryngoscopique et, d’autre part, lors de la respiration (glotte ouverte), au moment où le sujet reprend haleine. On apprécie également les caractères du mouvement permettant le passage de l’une à l’autre position.
EN PHONATION : glotte fermée (fig. 2-9)
 |
| Fig. 2-9 |
Les plis vocaux (cordes vocales 2) apparaissent comme deux rubans de couleur blanc nacré, parallèles, accolés l’un à l’autre (en adduction).
L’extrémité antérieure des plis vocaux inscrit son image au centre de la figure juste en dessous de l’image en « chapeau de gendarme » qui correspond à la face postérieure de l’épiglotte. Étant donné que le patient fait face à l’examinateur, on notera bien que c’est le pli vocal gauche qui apparaît à droite sur l’image et réciproquement.
Les plis vestibulaires, situés de chaque côté des plis vocaux (sur un plan supérieur), sont normalement de couleur rosée.
Les ligaments ary-épiglottiques bordent en dehors l’image laryngée.
Les récessus piriformes (ou sinus piriformes, ou gouttières pharyngo-laryngées), situés en dehors du larynx, au-delà du ligament ary-épiglottique sont ouverts du fait de l’adduction des plis vocaux, ce qui permet d’apercevoir plus ou moins complètement la gouttière oblique en bas, en arrière et en dedans qui en constitue la partie basse.
En respiration : glotte ouverte
On observe les mêmes structures que précédemment mais (fig. 2-10) :
 |
| Fig. 2-10 |
– les pyramides aryténoïdiennes sont écartées l’une de l’autre ;
– les plis vocaux, de ce fait, sont également écartés l’un de l’autre (en abduction) par leur partie postérieure, se rejoignant à leur extrémité antérieure ;
– la glotte (espace compris entre les plis vocaux) apparaît ainsi comme un triangle isocèle à base postérieure et à sommet antérieur ; ce sommet antérieur (la pointe du triangle) s’inscrit au centre de la figure.
Lors d’une inspiration vive et ample (inspiration forcée), on observe un écartement plus marqué des apophyses vocales, créant une angulation à l’union du tiers moyen et du tiers postérieur de chaque pli vocal. La glotte apparaît ainsi, non plus triangulaire mais pentagonale (fig. 2-7, image fibroscopique).
