2: Les grandes lignées pathologiques

Chapitre 2 Les grandes lignées pathologiques

Laurent Morasz ¹

Nous allons maintenant aborder les différentes maladies mentales. Ces dernières sont nombreuses et leurs modes de classification le sont presque autant. D’un point de vue descriptif, il se dégage un courant global qui pousse à l’utilisation d’outils standardisés tels que le DSM-IV. Cet outil vise à « classer » chaque patient autour d’un tableau clinique comprenant un certain nombre de critères, symptômes ou signes qui doivent être présents pour justifier la validation du « diagnostic » évoqué. Un des principes de cette démarche est de tenter de s’éloigner de tout référentiel théorique spécifique au bénéfice d’une vision plus « objectivante » de la symptomatologie psychiatrique.

À côté de ce courant anglo-saxon, persiste une classification riche, issue de la culture sémiologique francophone, qui regroupe les maladies mentales autour de trois grands axes : la psychose, la névrose et les organisations limites, eux-mêmes subdivisés en de multiples sous-entités vivantes et parfois poétiques allant par exemple de l’hébéphrénie à la paraphrénie, en passant par le délire sensitif et les classiques névroses d’angoisse. Cette façon d’aborder la maladie mentale, née de deux siècles d’observation clinique, garde bien sûr toute sa force et sa pertinence dans l’exercice de notre profession. Mais plutôt que de trancher entre ces deux options, nous avons choisi d’emprunter dans cet ouvrage un chemin de traverse. En effet, nous ne poursuivrons pas notre propos par une approche sémiologique descriptive, dans laquelle de nombreux lecteurs ont été baignés dans leur formation initiale et qui a déjà fait l’objet d’ouvrages de qualité.

Nous allons plus simplement nous laisser guider par les grandes lignées structurelles (névrotiques, psychotiques et limites) autour desquelles sont organisés nos patients en nous attachant à mettre en perspective les particularités de leur fonctionnement interne. Nous éviterons ainsi de nous perdre dans des classifications symptomatiques au profit d’un recentrage sur le vécu interne et les particularités de la souffrance des patients. Pour cela, nous allons nous intéresser à la façon dont la pulsionnalité s’organise dans les différentes lignées structurelles et décrire les mécanismes de défense principaux, la nature de l’angoisse qui les étreint ainsi que les rapports conflictuels entre leurs différentes instances psychiques. Les différentes notions que nous avons abordées dans le premier chapitre de ce livre vont ainsi prendre vie dans ce développement en éclairant de l’intérieur la dynamique psychique propre à chaque grande catégorie de patients que nous avons à rencontrer.

La lignée névrotique

L’économie névrotique

Dans la lignée structurelle névrotique, la personnalité s’est organisée sous le primat de l’économie génitale. C’est-à-dire que les différentes pulsionnalités partielles (orales, anales, phalliques…) ont été réunies au sein d’une personnalité structurée, par l’accès à la triangulation et à la symbolisation, dans un fonctionnement varié regroupant les apports des stades antérieurs.

D’un point de vue purement économique, le refoulement protège plus ou moins bien le sujet de l’angoisse de castration en fonction de l’équilibre entre la rigidité du Surmoi (agissant comme principe refoulant) et l’importance des fixations prégénitales (agissant comme principe aspirant). Mais le refoulement est rarement parfait. En cas de débordement, il sera aidé par des mécanismes de défense accessoires et d’autres mouvements libidinaux régressifs dont la nature dépendra du lieu, de l’intensité et de l’équilibre des fixations archaïques – incontournables – coexistantes dans la personnalité du sujet concerné. Cette pluralité des défenses secondaires activées autour du refoulement organisateur explique la richesse et l’originalité que nous pouvons (normalement) observer dans le fonctionnement névrotique. Son caractère incomplet garantit de la même manière un minimum de « retour du refoulé » s’exprimant sous la forme de traits de caractère particuliers, de symptômes ou d’actings.

La clinique névrotique

Cliniquement, cette prévalence du refoulement comme mécanisme de défense principal génère une symptomatologie essentiellement marquée par le retour symptomatique du refoulé lorsque le maintien dans l’inconscient de la conflictualité psychique n’est pas total. Les symptômes phobiques procèdent par exemple d’un déplacement de l’angoisse sur des objets phobogènes. Dans l’hystérie, ce déplacement s’effectue sur la scène du corporel : c’est la classique conversion. Les pathologies obsessionnelles, un peu plus régressives, reposent en grande partie sur l’isolation qui va détacher l’affect de la représentation gênante. L’angoisse se déplace alors librement, obligeant le patient à l’investissement de coûteux rituels destinés à juguler l’incontrôlable dans un fonctionnement de type anal valorisant la maîtrise, le contrôle et les inhibitions. Le patient obsessionnel peut aussi contre-investir la pulsion dans des formations réactionnelles l’amenant dans le réel à agir le contraire de ce que sa pulsion inconsciente le pousserait à faire (méticulosité pour lutter contre une tendance inconsciente à la saleté par exemple, ou une obséquiosité destinée à lutter contre les pulsions agressives…).

Mais dans tous les cas, la symptomatologie névrotique ne déstructure pas la personnalité. Le Moi reste stable et différencié. La relation à l’autre et à la réalité reste possible dans une conscience des troubles montrant que le patient maintient une capacité de distanciation et de pensée (fonctionnement préconscient efficace). C’est ce qu’illustre le cas suivant.

« Une belle indifférence » par Jérôme Lerond et l’équipe de l’unité de psychiatrie biologique du Dr Lemoine (CHS Le Vinatier, Lyon)

Mme V., 50 ans, qui exerce actuellement la profession de secrétaire dans une PME, est admise dans l’unité de soin pour la réalisation d’un sevrage médicamenteux aux benzodiazépines. Elle consomme, en effet, et ceci depuis 20 ans, une multitude de médicaments psychotropes : « C’est pour soigner mes nerfs, je suis une dépressive chronique » dit-elle. Ces traitements l’aident, selon elle, à supporter les aléas de la vie, et surtout actuellement à dormir ; elle souffre en effet d’une insomnie d’endormissement.

Mme V. qualifie son enfance de « malheureuse » : sa mère ne l’aimait pas, au contraire de son père avec lequel elle entretenait une relation « quasi fusionnelle ». Celui-ci est décédé lorsqu’elle avait dix ans.

Elle s’est mariée à 17 ans, « sur un coup de tête », et a eu une fille peu de temps après. Son couple a vite connu une mésentente et c’est alors qu’elle réalise sa première tentative de suicide, par intoxication médicamenteuse volontaire. Son anamnèse en dénombre cinq au total. Mme V. évoque cet épisode avec un certain détachement : « Je ne voulais pas mourir, mais je ne savais pas comment appeler à l’aide… ».

Un divorce a très vite fait suite à cette tentative de suicide. Peu de temps après, elle rencontre son mari actuel avec lequel elle a un garçon de 13 ans. « Ce deuxième accouchement a été la période la plus heureuse de ma vie, il m’a procuré un plaisir intense, pratiquement comparable au plaisir sexuel (…). Depuis, j’ai l’impression de ne plus sentir mon corps. Cela fait plusieurs mois que je n’ai plus de relation avec mon mari… ».

À l’entretien, Mme V. est d’un abord avenant, la parole est facile, la tenue vestimentaire est très féminine et le maquillage prononcé. Lors de l’échange, on remarque un jeu de regards et d’attitudes assez surprenant, pouvant par exemple passer du rire aux larmes en quelques minutes. Cette présentation contraste fortement avec la multiplicité de doléances qu’elle livre, en particulier l’existence d’un « mal de vivre » qu’elle a du mal à définir précisément.

Le comportement dans le service divise l’équipe soignante : une partie est agacée par son attitude tantôt séductrice tantôt plaintive, l’autre pense que cette personne est dans une souffrance qu’on ne comprend pas. Ces interrogations ont été relancées par le dernier événement en date : la veille, Mme V. s’est plainte de l’attitude de M. P., un patient de l’unité, qui lui aurait fait des « avances ». Elle les a « bien entendu » refusées, outrée, en rétorquant qu’elle était mariée. M. P., quelque peu décontenancé et surpris par cette réaction, et aussi un peu gêné par la publicité de cette affaire, conclut : « C’est une véritable allumeuse ».

Mme V., lors des différents entretiens, comme en cours de l’hospitalisation, présente plusieurs signes cliniques évoquant une personnalité hystérique :

• sa présentation tout d’abord : sa tenue vestimentaire féminine est très accentuée, voire provocante dans un contexte hospitalier ; le soin apporté au « paraître » l’est tout autant (maquillage très marqué…) et surtout, elle se fait remarquer par son attitude : jeu de regards équivoques, dramatisation à l’excès de ses propos, avec l’emploi de termes volontiers emphatiques, le tout aboutissant à un véritable histrionisme ;

• le rôle de la séduction : Mme V. cherche à capter en permanence l’attention de l’entourage sur elle, soit par la séduction (véritable érotisation des rapports sociaux), soit par la multiplication des plaintes ou doléances somatiques, vis-à-vis de l’équipe soignante. Ses propos témoignent d’un certain égocentrisme : tout est centré sur ses symptômes, ramenant tout à sa personne, unique sujet de préoccupation et de conversation ;

• la labilité émotionnelle importante : la patiente passe du rire aux larmes de façon inopinée faisant suggérer une véritable facticité des affects, avec une vraisemblable tendance à l’hyperémotivité ;

• les antécédents de tentatives de suicides multiples : imprévisibles mais sans gravité somatique franche, ces passages à l’acte surgissent en réponse à la faillite des mécanismes de défense habituels. Ils surviennent quand la frustration ou le malaise sont trop grands et ne sont plus compensés par l’expression symptomatique ;

• enfin, comme souvent dans la névrose hystérique, on observe la présence de troubles sexuels (insatisfaction au minimum, voire frigidité). Cette frustration peut prendre des aspects paradoxaux, allant même jusqu’à une impression d’hypersexualité en raison du caractère séducteur de la personne hystérique. En réalité, on a affaire à une multiplication d’aventures insatisfaisantes et d’échecs, qui masquent la recherche profonde de l’hystérique. En effet, les difficultés sexuelles dévoilent le fait que l’érotisation du lien hystérique est avant tout un moyen d’obtenir de l’amour (et de l’attention) sous couvert d’une proposition de sexualité.

En ce qui concerne ses antécédents médicaux, Mme V. apporte un volumineux dossier, comprenant une multitude d’ordonnances et d’examens, provenant de médecins différents : généralistes, gynécologues, gastro-entérologues, rhumatologues, neurologues, ostéopathes. « Car, voyez-vous docteur, chez moi, rien ne va, et on ne sait pas ce que j’ai ».

En reprenant plus précisément son histoire clinique, on retrouve en 1993 une paralysie brutale de l’avant-bras droit, spontanément résolutive, qui a nécessité une hospitalisation en service de neurologie. Les médecins se sont montrés rassurants devant les résultats paracliniques (électromyogramme, tomodensitométrie cérébrale, bilan biologique) qui se sont tous révélés normaux. La patiente, n’a semble-t-il montré à l’époque aucune inquiétude quant à ce symptôme et à son devenir. On note enfin il y a deux ans la survenue d’une aphonie apparue au décours d’un accident de voiture sans blessure physique. Là encore, les examens ORL se sont montrés négatifs, et Mme V. a recouvré sa voix au bout de quelques jours.

Nous voyons ici que les symptômes de conversion complètent le tableau clinique. Au niveau physique apparaissent des signes divers : multiplication de plaintes somatiques avec déplacement des symptômes selon les moments (atteinte pseudo-neurologique). Par exemple, la « paralysie » de l’avant-bras gauche apparaît subitement, au décours d’un conflit avec son mari ; elle ne respecte pas la systématisation nerveuse et est spontanément résolutive. De plus l’attitude de cette patiente vis-à-vis du symptôme est assez paradigmatique : une absence d’inquiétude et un détachement étonnant contrastant avec la gravité fonctionnelle apparente des troubles signent la classique « belle indifférence » décrite par Charcot au XIX^e siècle. C’est aussi le cas de l’aphonie de Mme V. qui disparaît comme elle est venue, sans explication organique. Nous sommes bien dans des symptômes fonctionnels porteurs d’évocations symboliques, témoins du déplacement sur le corps du conflit psychique sous-jacent.

Par ailleurs, et pour rester sur le plan du psychique, Mme V. explique souffrir d’un mal-être diffus, difficilement identifiable, flou et principalement composé d’une insatisfaction globale de la vie et des relations avec les autres, d’où la souffrance psychique ressentie et la tristesse exprimée. Mais attention, ces deux symptômes sont souvent pris à tort pour des manifestations dépressives patentes. Ils sont très souvent réfractaires aux traitements antidépresseurs entrepris pour les soulager, ou alors, lorsque la composante anxieuse est importante, conduisent à une surconsommation médicamenteuse, voire à une véritable pharmacodépendance (en particulier aux benzodiazépines) ; ce qui est le cas pour Mme V. On peut légitimement penser que ces symptômes psychiques font partie des mécanismes de conversion (par un déplacement sur le psychique de la douleur qui devient morale). Une autre hypothèse consiste à interpréter leur résistance à toutes les tentatives thérapeutiques des soignants comme l’expression du désir hystérique, qui se montre (souffrant) pour mieux se refuser (au soin). Nous voyons là encore que sous couvert de la maladie s’exprime une sexualisation du lien, témoin indirect des mouvements pulsionnels inconscients qui opèrent en arrière-plan. Ce qui n’empêche pas d’ailleurs que l’on puisse observer dans l’évolution de ces pathologies, la survenue d’authentiques décompensations dépressives, qu’il faut savoir reconnaître et traiter comme telles.

En résumé

La structure névrotique se caractérise par :

• un conflit entre le Surmoi et le Çà au sein d’un Moi qui n’est jamais clivé, garant d’une certaine continuité et stabilité psychique d’un Moi aux capacités synthétiques bien installées ;

• une angoisse latente de castration, certes pénible, mais bien moins déstructurante et désorganisante que les angoisses de perte (du fonctionnement limite) ou de morcellement (du fonctionnement psychotique) ;

• une relation d’objet génitale dans laquelle l’objet (l’autre) est reconnu en tant que tel dans son existence et dans sa différenciation. Il est ainsi recherché pour ce qu’il est et pas seulement pour ce à quoi il peut servir au sujet (comme dans la dynamique limite) ;

• un fonctionnement préconscient prévalent, garant d’une bonne capacité « à penser les pensées » et d’une contenance propre à contenir, limiter et transformer ;

• une fonction interdictrice du Surmoi installée, « héritière du complexe d’Œdipe » dont les fonctions d’auto-observation et de censure participent grandement à l’équilibre dynamique et à la prise en compte des limites et de l’autre ;

• un principe de réalité prévalent résultant du travail synthétique d’un Moi solide qui peut dans cette structure plus facilement aménager les situations conflictuelles en organisant la satisfaction (principe de plaisir) tout en tenant compte de la réalité, de ses limites et de ses contraintes par le biais d’établissement de compromis (équilibrant principe de plaisir et principe de réalité) ;

• une économie basée sur des processus secondaires reposant sur la liaison psychique entre l’affect et les représentations permettant l’appui du sujet sur des capacités d’attente et de symbolisation structurantes ;

• servie par une défense principale qui est le refoulement, témoin et organisateur d’un fonctionnement équilibré entre conscient et inconscient.

La lignée psychotique

La violence des origines

La psychose trouve, quant à elle, ses sources dans des interactions complexes entre données organiques, équipement génétique et dysfonctionnement des relations intersubjectives familiales et sociales. D’un point de vue psychologique, elle s’origine dans la rencontre de la faillite de l’environnement contenant avec une destructivité excessive du nourrisson dans un alliage à proportions variables. Nous nous trouvons dans ce cas face à une inadéquation de l’objet contenant amenant une faillite de la fonction alpha structurante. Les relations précoces sont ainsi marquées par une interaction qui se fait sous le signe de la violence et de la destructivité de la déliaison psychique (ou de la non-liaison).

Pour des raisons complexes, l’incapacité ou la difficulté pour la mère de reconnaître et de nommer la pulsion de son bébé empêche en effet l’appareillage du fonctionnement psychique de l’enfant en étayage sur le préconscient de la mère, ce qui rend impossible un travail de liaison suffisamment symboligène. Tout se passe comme si les impressions sensorielles et les émotions éprouvées et projetées par le bébé dans le contenant maternel demeuraient inchangées et restaient brutes et improductives. Ces « éléments bêta » ne peuvent être ni refoulés ni pensés, d’autant qu’ils se cumulent avec ceux projetés dans l’appareil psychique en devenir du bébé par un entourage lui-même traversé par la déliaison. Ces inductions pulsionnelles particulièrement toxiques, ne trouvant pas de pare-excitation suffisant, sont à l’origine d’une véritable intoxication psychique du bébé, concomitante d’une non-détoxication alpha.

L’enfant est littéralement envahi de contenus psychiques destructifs qui empêchent les phénomènes introjectifs et le sentiment d’identité qui y est lié. Or, l’introjection de l’objet contenant, vécu comme une peau, est normalement, nous l’avons dit, à l’origine de la distinction des espaces interne et externe. La fonction contenante ne peut être introjectée par l’incapacité de la mère à tenir ce rôle ou par la violence des attaques fantasmatiques du nourrisson contre celle-ci. Le patient psychotique est donc constamment menacé de morcellement faute de pouvoir compter sur un bon objet interne unificateur.

Lacan (1966) préfère quant à lui parler de forclusion pour décrire ces mécanismes de destruction et de rejet, qui opèrent dans la psychose autour du signifiant particulier qu’est le Nom-du-Père. Cette instance est le support « de la fonction symbolique qui, depuis l’orée des temps historiques identifie sa personne à la figure de la Loi ». Le besoin pathologique d’exclusivité de la mère verrouille chez l’enfant toute possibilité d’ouverture vers l’extérieur, vers cet autre représentant de l’Autre qu’est le père dans un déni de la castration en tant qu’organisatrice de la symbolique du réel.

Ce n’est d’ailleurs pas tant l’instauration dans la réalité d’une relation triangulaire qui est mise en cause que l’effacement véritable de la représentation de cet autre dans l’imaginaire maternel et dans son discours. Ce que pointe cet auteur, c’est la violence de la non-altérité, celle de la non-distanciation qui laisse l’enfant en prise directe avec le déferlement émotionnel et pulsionnel lié à l’archaïque du psychisme de l’autre et du sien. Tout se passe comme si l’enfant ne pouvait bénéficier d’une ouverture à l’autre et à la réalité par manque d’appui structurant sur un environnement parental insuffisamment contenant, marqué par le déni des limites, de l’altérité et par une certaine confusion des espaces psychiques réciproques.

L’économie psychotique : entre agir et pensée concrète

De façon « condensée », nous pouvons dire que la psychose se caractérise par :

• une instance dominante : le Çà ;

• un conflit dominant : entre le Çà et la réalité ;

• une angoisse latente de morcellement ;

• des défenses principales à type de clivage du Moi, de déni et de forclusion ;

• une relation d’objet fusionnelle ;

• un déni net de la réalité gênante ;

• des processus primaires prévalents ;

• la projection et l’identification projective comme défenses banales ;

• une utilisation agie de la parole (support des pulsions agressives) ;

• un registre agi prévalent ;

• une abolition (ou affaiblissement) de la fonction synthétique du Moi (ce qui libère des capacités abstraites hors des contraintes de la réalité).

Incapable d’accepter et de supporter la perte et la séparation de l’objet, et par là même d’en faire le deuil, le psychotique ne peut faire la différence entre l’objet réel et l’objet psychique qui le représente. Du fait de cette indifférenciation, le rapport du psychotique à l’objet oscille avec grande instabilité entre une angoisse majeure de morcellement désorganisatrice pour le Moi et une proximité fusionnelle intrusive et persécutoire. Le psychisme du psychotique répond à cette paradoxalité par une lutte active contre l’objet, lutte d’autant plus désespérée que le Moi peu différencié est amené à s’autodétruire avec l’objet. Ce fonctionnement unipolaire, qui ne permet pas la mise en place d’une différenciation entre la réalité interne et le milieu environnant, fait osciller la position du sujet entre le clivage absolu (fondamentalement autre, étranger), et la fusion (sans distanciation possible).

Ces caractéristiques interdisent au psychotique tout jeu d’alternance de séparations et de retours d’avec l’objet et par là même l’accession et l’utilisation de la représentation à la place de l’objet. Il existe donc chez ces patients une véritable carence élaborative par faiblesse structurelle du préconscient (en tant qu’appareil à penser les pensées) s’exprimant dans l’impossible évocation de l’absent. La prise de conscience interne des conflits, utilisée normalement et qualifiée par le terme d’insight, est alors remplacée par une tendance à l’action appelée par certains « extrajection réifiante ». Cette dernière est une véritable mise en dehors et mise en scène de la pulsion dans le champ externe de l’outsight qui tient lieu ainsi de champ de conscience extériorisé. Cette tendance à l’action concerne bien évidemment les mises en actes relevant du classique registre de l’agir mais aussi la pensée et la parole du psychotique qui, parfois qualifiées de pensée concrète, revêtent une valeur plus expressive que véritablement communicative les rapprochant d’un mode de fonctionnement par l’agir.

La psychose se montre donc autant comme une anomalie des contenus (par le délire) que comme une aliénation du contenant (par la carence préconsciente qui la sous-tend).

La clinique psychotique : déni, clivage et identification projective

La symptomatologie du psychotique s’illustre :

• par le délire (véritable tentative de « guérison ») ;

• par la dissociation (psychique, physique, verbale) ;

• par l’utilisation de l’agir comme modalité expressive préférentielle.

La prise de conscience interne des conflits, utilisée normalement et qualifiée par le terme d’insight, est remplacée par l’« extrajection réifiante ». Cette mise en dehors de la pulsion dans le champ externe de l’outsight fait que ce dernier tient lieu de champ de conscience extériorisé.

Il en est ainsi tant de la pensée concrète que des mises en actes relevant du classique registre de l’agir.

Le fonctionnement primaire se trouve donc au premier plan d’une dynamique marquée par la destructivité et la déliaison qui laissent ces patients aux prises avec des éléments psychiques archaïques peu différenciés, au sein d’un appareil psychique qui ne l’est pas plus. Ainsi, cette abolition (ou affaiblissement) de la fonction synthétique du Moi prédispose, nous l’avons vu, à une utilisation agie de la parole et un surinvestissement de l’agir au détriment de la pensée (fonctionnement en outsight). De cette libido narcissique, marquée par les processus primaires, découle une angoisse latente de morcellement contre laquelle ces patients se défendent par le clivage, le déni, la forclusion, la projection et l’identification projective. C’est ce qu’illustre le cas suivant.

Pascal est hospitalisé en urgence pour une rechute délirante. Il souffre de schizophrénie depuis plus de 5 ans. L’épisode en question couve depuis quelques semaines. Sa mère, chez laquelle il vit, le trouvait de plus en plus « bizarre » et « tendu ». À son arrivée dans le service, la situation est explosive. Pascal se débat fortement, proférant insultes et menaces face à « ces infirmiers complices du complot qui se trame contre lui ». Il en est persuadé, il est « le fils de Dieu » et c’est « Satan et ses suppôts (sa mère, les soignants…) » qui veulent l’empêcher d’accomplir « toutes les grandes choses qui vont changer le monde ».

Quand il est un peu plus calme, il accepte de discuter un peu, mais seulement avec les hommes de l’équipe. Il peut ainsi leur faire quelques demandes pratiques, avec une cohérence certaine. Par contre, dès que la question du délire est abordée, il se remet à « flamber ».

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Tags: Linfirmier en psychiatrie

May 13, 2017 | Posted by admin in MÉDECINE INTERNE | Comments Off

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