Chapitre 8 Les principes de la démarche de soins

Annick Perrin-Niquet

La problématique actuelle

Les actions de soin relevant du rôle infirmier en psychiatrie sont, nous venons de le voir, fort nombreuses. Il est donc nécessaire de les articuler les unes par rapport aux autres dans un projet. Ce projet est formalisé dans le cadre par la démarche de soins infirmiers. C’est en tout cas actuellement la règle dans le domaine des soins somatiques. En psychiatrie, la situation est plus complexe. En effet, l’utilisation d’une démarche de soins infirmiers totalement structurée est encore assez rare dans notre spécialité. Elle est souvent vécue comme inutile ou comme une contrainte niant l’aspect « humain » du soin psychique. Alors comment comprendre cette différence si importante entre le corps infirmier somatique et le corps infirmier exerçant en psychiatrie par rapport à la démarche de soins infirmiers pourtant réglementairement obligatoire.

S’agit-il d’un problème de formation ?

Enseignée depuis 1979 dans les deux filières, soins généraux et psychiatriques, la démarche de soins infirmiers mobilise un réel investissement des formateurs, qui en font un élément central de leur stratégie pédagogique.

Depuis, de très nombreux professionnels ont été formés à cette méthode de raisonnement clinique. Certaines équipes l’ont assimilée dans leur pratique, d’autres pas. Ces dernières voient arriver la démarche de soins par l’intermédiaire de la mise en situation professionnelle que l’étudiant doit réaliser lors de ses stages et pour lequel il sollicite l’équipe. Confrontée à la démarche de soins, au diagnostic infirmier, à l’évaluation, l’équipe infirmière peut réagir par un mouvement de rejet. La démarche de soins est en effet souvent associée à un exercice d’école, à un support d’évaluation aux mises en situation professionnelle des stagiaires, et ce, tant par les professionnels que par les stagiaires.

En psychiatrie, ces derniers sont souvent peu aidés par les infirmiers et cadres quand ils ne sont pas pris entre deux discours contradictoires, celui de l’IFSI et celui du terrain, donnant lieu, d’un côté, à une valorisation par les formateurs, et d’un autre à une critique négative quand elle n’est pas péjorative par les professionnels du terrain. Aussi, l’étudiant infirmier en quête de support identificatoire peut être tenté de reprendre à son compte cette représentation disqualifiée de la démarche de soins. Il peut en résulter l’abandon, la dévalorisation de ces outils infirmiers après le diplôme.

Il se joue une sorte d’opposition terrain/IFSI, l’un se vivant comme l’unique lieu du soin, l’autre comme le garant de la théorie. Il serait temps de laisser la place à une conception faisant de la formation un terrain commun aux uns et aux autres, les cliniciens de terrain se plaçant comme co-formateurs. Cette opposition dialectique ressort même dans le parcours professionnel des cadres formateurs, lorsqu’ils souhaitent poursuivre leur activité dans l’encadrement d’équipes. Il leur est alors renvoyé combien pendant les années de pédagogie, ils n’étaient pas sur « le terrain », mettant en évidence que le seul terrain est celui du soin… et si d’aventure, ces formateurs postulent pour d’autres fonctions… passage obligé par le terrain, défini lui-même par l’unité intra-hospitalière : seule cette fonction légitime une vraie expérience de cadre.

Un travail sur les représentations professionnelles s’impose dès lors qu’une opposition de ce type apparaît.

Donc, dans l’absolu, l’étudiant pourrait intégrer des connaissances par l’acquisition d’une méthodologie, fondement de sa pratique future. Il s’identifierait à une pensée commune, s’inscrivant dans une continuité et une congruence judicieuses, articulant les savoirs cliniques et théoriques. Or le « terrain » a l’impression que les formateurs « coupent les cheveux en quatre » et qu’ils sont loin de la réalité. Les étudiants se résignent à faire un exercice imposé, faute de référents les aidant à transférer leurs acquis. Ainsi la démarche de soins reste un outil d’école plutôt qu’une méthode pour soigner. Pourtant, la formation à la démarche de soins dépasse largement l’enseignement méthodologique. Son acquisition rend nécessaire l’intégration de contenus spécifiques afin d’identifier et résoudre les problèmes de santé et besoins du patient, et bien sûr de répondre par des interventions cliniques spécifiques et adaptées. Le rôle autonome comme le rôle en collaboration sont structurés autour de la problématique générale du sujet en soin.

Par ailleurs, l’enseignement est peut-être trop centré sur l’acte, la technique, mettant ainsi à distance une approche holistique du sujet en soin. Cette méthode pédagogique est compréhensible dans le sens où il est plus facile d’enseigner en isolant une partie du tout qu’en tentant d’approcher la complexité d’une situation de soin. Si l’apprentissage est séquentiel et thématique, il est indispensable d’organiser des temps d’approfondissement de cas cliniques qui réintègrent un travail tentant d’approcher la complexité d’une situation de soin.

Cette approche devra se poursuivre par un travail de synthèse sur les problèmes posés et les interventions infirmières réalisées dans la situation de soin. Il existe peut-être une absence ou une insuffisance de repères pour favoriser une réelle progression pédagogique entre apports théoriques et mise en application par des cas concrets ou MESP, la progression est peut-être trop rapide pour les quatre niveaux d’apprentissage. Il serait préférable de donner des exercices de complexité croissante. Ainsi les étudiants apprendront progressivement à identifier les informations significatives, à formuler les diagnostics infirmiers et à établir les projets de soins individualisés.

Si la formation est centrée sur le médical, elle ne tient peut-être pas assez compte d’une conceptualisation infirmière rigoureuse voire scientifique, propre au soin infirmier et au management en psychiatrie. Ce qui, bien sûr, est difficile à réaliser car les modèles identificatoires prégnants sont encore ceux du médecin, du psychologue. Interviennent peut-être ici des phénomènes dépassant la profession, comme les représentations sociales.

Néanmoins, les écrits infirmiers sont le témoin de l’existence d’une conceptualisation des pratiques de soins en psychiatrie. Ils sont publiés essentiellement dans des revues. Il est souhaitable que les infirmiers s’impliquent dans ces lectures, formatrices en soi. Toutefois, la formation et la transmission des savoirs restent la voie royale de leur diffusion dont l’élaboration nécessite une démarche scientifique, parce qu’elle ouvre sur une systématisation et une généralisation. La diffusion des outils infirmiers représente en cela les vecteurs et indicateurs de l’identité professionnelle. Il serait donc souhaitable que la formation oriente moins l’enseignement sur la maladie et le rôle sur prescription. Elle devrait s’organiser autour du rôle autonome et du rôle en collaboration articulés aux théories de soins. En même temps est à prendre en compte la lente professionnalisation des soins infirmiers, et ceci est encore plus vrai pour les soins infirmiers en psychiatrie. L’évolution des soins a été influencée par le développement des sciences et techniques médicales, thérapeutiques, nécessitant qu’une partie des gestes soit déléguée aux infirmières prises comme auxiliaires du médecin. Pendant cette période, l’acte a été prédominant tant dans la formation que dans la pratique, entraînant une fragmentation du travail, et induisant une identité professionnelle construite à partir d’une dépendance médicale. Cependant, l’évolution des mentalités, une prise de conscience générale, ont conduit à penser la pratique comme étant en décalage avec :

• les conceptions de soins infirmiers émergentes ;

• le désir de faire évoluer l’identité professionnelle ;

• les orientations des objectifs de notre action en direction du malade mais aussi auprès de la population.

Les théories de soins et diagnostics infirmiers, bien que présents au programme, sont donc probablement insuffisamment (ou mal ? ) enseignés. En ce domaine les cadres de santé en pédagogie comme en clinique ont une part de responsabilité dans la sous-utilisation de ces bases théoriques. En effet, l’utilisation des diagnostics infirmiers requiert un ensemble de connaissances professionnelles dont l’acquisition d’une démarche méthodologique. Il ressort d’une responsabilité collective que de rechercher à améliorer les pratiques.

S’agit-il d’un désaccord identitaire ?

Ces remarques sur la formation ne manquent pas de nous conduire à l’identité professionnelle. La démarche de soins apparaît comme un des éléments vecteurs et une des conséquences de l’identité professionnelle. Elle formalise les savoirs mobilisés par les pratiques de soins. Sinon, elle fait l’effet de « pièce rapportée » dont on ne sait que faire, comment se l’approprier, la caler dans la pratique, l’investir. L’identité se construit sur une appartenance à des valeurs, des conceptions, des techniques, donnant lieu à une cohérence entre culture et pratiques. Autrement dit, la démarche de soins permet de définir le champ d’intervention infirmier, évitant que le travail infirmier ne soit pas ce qui reste à faire par rapport aux autres professionnels du soin psychique.

Il est temps d’aborder le travail en équipe et le regard porté par les autres professionnels sur nos outils de soins. Les infirmiers interviennent de fait dans la relation d’aide, les actions qui en relèvent sont reconnues, prennent leur place dans le projet de soins comme le raisonnement qui les sous-tend. Le point d’achoppement souvent mis en avant concerne la notion de diagnostic infirmier. Est-ce un simple enjeu de vocabulaire ? Ou la cible qui cache une remise en question plus générale ? Le diagnostic serait pris comme cible parce qu’il est la formalisation de l’analyse clinique infirmière déterminant le projet infirmier ? Est-il en rivalité avec le diagnostic médical ? Pourtant toute confusion avec le champ médical est écartée. Le diagnostic infirmier porte sur les réactions du malade à la maladie, à une difficulté sociale, à un événement de vie. Les équipes de psychiatrie évoquent leur plaisir à dérouler un travail de la pensée, des nécessités d’analyse, du travail en équipe, et ce, dans le cadre de réunion clinique institutionnelle, de synthèse… Effet paradoxal ? Identification à une référence médicale là encore ? Crainte quant à une éventuelle extension du champ de la compétence infirmière et de son exercice ?

Si le rôle autonome et la réflexion clinique sont reconnus et utilisés dans le cadre du travail d’équipe où la collaboration est la pierre angulaire, il apparaît néanmoins que le développement plus scientifique d’une pratique de soins infirmiers, à partir de nouveaux outils, est entravé pour des motifs divers.

Par ailleurs, certains facteurs culturels peuvent expliquer la lenteur ou les résistances que rencontre le binôme démarche de soins/diagnostic infirmier. Historiquement, ces concepts sont nord-américains. Si la démarche de soins s’est construite progressivement, reflétant l’évolution logique de la profession, en revanche le concept de diagnostic infirmier a été élaboré de manière déterminée à l’instar du manuel statistique et diagnostique des maladies mentales (DSM), d’où l’aspect comportemental des diagnostics. Ainsi, vont être opposés rigueur d’une méthode et fonctionnement qualifié d’opératoire (au sens de faire l’économie du travail de la pensée). Or, le risque de l’opératoire dépend, non pas de l’outil, mais du sens que l’on donne au soin que l’on promeut. On peut ainsi supposer qu’ici, l’opératoire intervient sur le fait que l’équipe infirmière n’a pas ou pu définir, à partir d’une théorie de soins infirmiers, les besoins fondamentaux satisfaits et/ou non satisfaits du patient, ses réactions à son problème de santé. Dans ce cas, les actions infirmières restent déterminées par le diagnostic médical uniquement. Il est possible que cette résistance, mettant en avant un aspect opératoire, cache les difficultés ou le constat d’une difficulté à formaliser peut-être plus la pratique, de surcroît dans l’écrit. Ainsi, tous ces gestes, actions, « ces petits riens » fondamentaux du soin infirmier en psychiatrie peuvent apparaître dévitalisés et/ou dévitalisants parce qu’ils ne sont pas intégrés dans le projet de soin, comme résultant d’une démarche de soins, donc peu reconnus, quantifiés, inconnus aux bataillons des études de charge en soins… Alors que ce sont ces mêmes « petits riens » qui contribuent à alourdir la charge affective, physique, mentale. En effet, examiner les sollicitations incessantes d’un patient, en faire un diagnostic infirmier et tenter de le canaliser peut sacrément organiser voire alléger la planification des soins. Enfin, on peut terminer cette partie sur les modifications cognitives entraînées par l’utilisation de la démarche de soins. Non seulement, les représentations sont bousculées, mais les connaissances doivent être réorganisées ; ces changements à terme modifient les habitudes de travail. L’équipe doit être formée, doit prendre du temps pour réfléchir ce qui, dans les conditions d’exercice actuelles, est une gageure. Il faut une réelle motivation pour investir ces outils.

Le soin en psychiatrie, nous l’avons vu au cours de cet ouvrage, tend d’une manière générale à protéger la santé, la rétablir en proposant une aide aux besoins non satisfaits de l’individu. La maladie mentale appelle un soin dont la dimension d’aide est médiatisée par la relation de soin. Cette relation permet au patient de renouer avec un « vivre » en accord avec son contexte de vie, à affronter les difficultés, en le guidant entre l’imaginaire, le réel et le symbolique, de façon à établir une continuité en liant ces trois champs. La valeur thérapeutique de la relation inscrit cette dernière dans les interventions de soins. Le patient se sent soutenu, se reconstruit, à partir des conflictualités non résolues, réitératives. L’infirmier se sert du réel, de l’action pour générer du sens, de la parole ; c’est aussi un travail sur le désir, le besoin, le manque. Et pour cela, il est nécessaire d’avoir une connaissance très fine de la personne, des éléments psychopathologiques ou psychologiques, d’une méthode pour penser le soin, le soin en équipe multidisciplinaire. Diagnostic infirmier et diagnostic médical ne s’excluent pas : bien au contraire, l’un et l’autre produisent une clinique commune, se nourrissant et donnant lieu à des analyses et stratégies respectives. Cette complémentarité s’impose d’autant plus que l’infirmier n’est pas compétent pour juger en terme de maladie de façon indépendante. Le soin infirmier autonome a par contre pour cible les réactions du malade à sa maladie, à ses problèmes de santé, aux événements de vie. Il a à gérer une suppression ou diminution ponctuelle, durable de l’autonomie. Le diagnostic infirmier porte sur ce champ de compétence infirmière. Il pousse à réfléchir sur ce qui est décisif : les éléments cliniques significatifs qui vont déclencher un processus de soin et surtout spécifier le rôle infirmier. Il n’y a pas de prescription médicale pour indiquer le comportement et les modalités relationnelles à adopter par les infirmiers à l’égard du malade. Cette zone d’autonomie est à structurer à partir de la démarche de soins. La prescription médicale porte sur le traitement, le cadre thérapeutique, les consignes, la surveillance du comportement, de l’évolution de la symptomatologie. Et encore, la prescription indique ce qui est à faire et rarement la manière de le faire : c’est là que se dessine l’art infirmier. Dans une préoccupation de rigueur, de construction d’un corpus théorique dont la portée se veut internationale, l’Association Nord Américaine de Diagnostics Infirmiers (ANADI), a structuré une classification. Le Conseil Infirmier International soutient le but poursuivi : réaliser des recherches en soins infirmiers afin d’élaborer une formalisation des pratiques de soins infirmiers. Ces classifications n’empêchent en rien la personnalisation des diagnostics infirmiers référencés pour les adapter à une problématique individuelle. En effet, si pour chaque diagnostic infirmier, un certain nombre de facteurs favorisants, de manifestations, d’objectifs et d’interventions sont proposés, seule l’analyse clinique permet de repérer les hypothèses diagnostiques qui peuvent être retenues.

Un véritable outil professionnalisant

Véritable ossature de l’exercice infirmier, la démarche de soins donne du sens aux pratiques, permet de définir des actions de soin joignant rôle autonome et rôle sur prescription médicale. En ceci, elle offre une véritable matrice aux identifications professionnelles et une référence technique à la profession.

La profession infirmière s’est définie par son inscription dans le champ médical d’une manière naturelle. Elle a ainsi bénéficié d’une certaine valorisation, d’un certain prestige lié à ce pouvoir médical qui est de donner, promouvoir, protéger la vie, glissant même vers le mythe de toute-puissance. Cette toute-puissance conduit par ailleurs à la déception, la désillusion. Or, à puiser dans le modèle médical, motivation, intérêt, valorisation pour ensuite être confronté à un travail plus ou moins d’exécution, dans des conditions d’effectifs réductrices du soin relationnel, cet écart fait vaciller l’identité, entraînant parfois une profonde remise en cause des liens professionnels aux médecins, malades, savoirs et savoir-faire.

On peut aussi assister à un retournement en son contraire de ce mécanisme. La démarche de soins peut être prise comme un objet idéal qui comble, un objet de toute-puissance. Le risque est alors un enjeu de pouvoir avec le cadre médical. Il importe donc de ne pas sacraliser les outils.

La démarche de soins aide à spécifier l’aide infirmière qui est basée sur : un métier, une histoire, une philosophie, un savoir-faire. Elle oblige d’une certaine manière à se pencher sur les connaissances et les compétences, à les formaliser. Les théories de soins aident à recueillir, organiser le matériel clinique par une observation infirmière, méthodique, holistique, structurée. La méthode invite à travailler sur le sens plutôt que de travailler directement sur les symptômes, les comportements. Elle sollicite une attitude de recherche et ouvre sur les différentes dimensions du soin : clinique, éducation et prévention, recherche et formation.

Le processus de soin se base sur une conception complète et explicite du soin infirmier. Il repose sur la conviction que les soins infirmiers vont au-delà des traitements médicaux et de l’application des prescriptions médicales, qu’ils ont un apport original. La démarche de soins et le diagnostic infirmier font l’objet d’une lente évolution. Le questionnement semble avoir démarré à partir des années cinquante chez les professionnels nord-américains.

Les premiers écrits émergent dans les années 50–60. Dans les pays anglo-saxons, la démarche de soins a bénéficié du même mouvement que la démarche qualité : les normes élaborées cherchent à maintenir un niveau satisfaisant dans la qualité des soins dispensés. Ce mouvement de professionnalisation est lié au processus de méthodologie d’action. Le choix d’un diagnostic infirmier relève d’un raisonnement, d’une réflexion, d’un travail de la pensée, déroulant des étapes tant de réflexion que d’action : recueil de données, analyse, planification, réalisation des interventions, évaluation. La démarche de soins démarre donc par un raisonnement clinique mettant en jeu un processus cognitif. Ce schème organise une série d’opérations mentales pour favoriser une prise de décision clinique visant la résolution de problème. Elle regroupe deux méthodologies : analyse de la situation problème et démarche projet. À partir de la connaissance pertinente de la personne, les équipes infirmières mobilisent leurs savoirs professionnels ; elles vont en extraire les éléments significatifs, les mettre en relation, les interpréter pour identifier un problème, le transformer en diagnostic. La recherche de solutions à ce problème constituera l’étape suivante du raisonnement : planification des objectifs, actions et évaluation du processus et des résultats. Ainsi est défini un projet de soins individualisé, à partir d’un processus interactif, systémique, à la base de toutes les interventions infirmières, et utilisé pour identifier les besoins ou problèmes du patient, y répondre forcément par une relation duelle.

Donc si théoriquement, la démarche de soins est définie par quatre étapes, elle est élaborée par cinq phases de progression dans le raisonnement. Le résultat est un projet structurant pour le soigné comme pour le soignant : définition d’un espace-temps et d’un programme. Ce qui est particulièrement important dans le cadre de la maladie mentale qui se situe et situe l’autre du côté de la confusion, de l’indifférenciation, de l’angoisse, des résistances. Ce processus est donc organisateur par ses repères, ses buts, actions, réalisations, éléments de mesure. C’est également un outil de planification et d’organisation des soins.

Le soin infirmier a pour fonction :

• l’entretien, la continuité de la vie ;

• la compensation partielle ou totale d’une baisse de l’autonomie d’une personne, d’un groupe ;

• l’évaluation des réactions aux problèmes de santé présents ou potentiels, aux processus de vie, d’une personne, d’une famille, d’un groupe.

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