2: Anatomie chirurgicale de la rétine et du vitré

Chapitre 2 Anatomie chirurgicale de la rétine et du vitré



A. Ducasse, C. Arndt


La chirurgie rétinienne a considérablement évolué ces vingt dernières années avec le développement de la chirurgie endoculaire, de même que les connaissances de la physiopathogénie des maladies rétiniennes, impliquant de plus en plus le vitré dans leur genèse et leur évolution. Ces deux éléments, rétine et vitré, sont indissociables, même si anatomiquement, embryologiquement et fonctionnellement ils sont très différents.



Anatomie de la rétine



image ANATOMIE MACROSCOPIQUE


La rétine « visuelle », membrane la plus interne du globe oculaire, s’étend de la papille jusqu’à l’ora serrata. Il s’agit d’une fine membrane, rosée, transparente, très vascularisée. En avant, elle se prolonge à la face postérieure du corps ciliaire et de l’iris par une rétine atrophique dépourvue de cellules photoréceptrices.



image ANATOMIE TOPOGRAPHIQUE


On distingue deux grandes zones : la rétine centrale et la rétine périphérique.



RÉTINE CENTRALE


La rétine centrale (fig. 2-1), de 5 mm à 6 mm de diamètre, située au pôle postérieur de l’œil entre les branches temporales supérieure et inférieure de l’artère centrale de la rétine, comprend du centre vers la périphérie :


– la fovéola : dépression centrale située à deux diamètres papillaires du bord temporal de la papille, de 200 μm à 300 μm de diamètre ;

– la fovéa : zone elliptique de 2 mm de large pour 1 mm de haut, qui comprend la fovéola au centre et le clivus qui borde la dépression fovéolaire. Elle apparaît légèrement jaunâtre du fait de la présence du pigment xanthophylle. Les capillaires rétiniens s’arrêtent à 300 μm du centre de la fovéola, limitant ainsi une aire avasculaire centrale de 500 μm à 600 μm de diamètre ;

– la région maculaire : constituée par la fovéa et les régions para- et périfovéales qui l’entourent.

image

Fig. 2-1 Image du fond d’œil et aspect en tomographie en cohérence optique (OCT) en analyse temporelle (time domain).


1. Fovéola. 2. Fovéa. 3. Région maculaire.



RÉTINE PÉRIPHÉRIQUE


La rétine périphérique est classiquement subdivisée en quatre zones par Duke-Elder [5] :


– la périphérie proche, qui prolonge la rétine centrale sur 1,5 mm ;

– la périphérie moyenne, mesurant 3 mm ;

– la périphérie éloignée, étendue sur 9 mm à 10 mm en temporal et 16 mm en nasal ;

– l’ora serrata, ou extrême périphérie, mesurant 2,1 mm en temporal et 0,8 mm en nasal (fig. 2-2).

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Fig. 2-2 Ora serrata.a.Vue postérieure.b.Coupe sagittale.


Cliniquement, il est habituel de séparer :


– une rétine centrale en arrière de la ligne d’émergence sclérale des veines vorticineuses (ou vortiqueuses) ;

– une rétine périphérique entre l’ora serrata et les veines vorticineuses.


image DIMENSIONS


Stone donne les chiffres suivants chez l’homme [6] :


– longueur horizontale du bord nasal au bord temporal : 41,5 mm ;

– longueur verticale du bord supérieur au bord inférieur : 41 mm ;

– surface rétinienne : 883 mm2.

Straatsma, sur deux cents yeux [7], donne un diamètre moyen à l’ora serrata de 20,03 ± 1,04 mm, un diamètre moyen à l’équateur de 24 ± 0,8 mm.


L’épaisseur de la rétine varie selon les régions : très mince au niveau de la fovéola (130 μm), elle augmente d’épaisseur au niveau du clivus, atteignant 410 μm, puis diminue jusqu’à la périphérie. Son épaisseur est estimée à 180 μm à l’équateur et 100 μm à l’ora serrata.



image CONSTITUTION


La rétine est un tissu neurosensoriel constitué de neurones. Histologiquement, on lui décrit dix couches (fig. 2-3 à 2-5) :


– l’épithélium pigmentaire rétinien (1) ;

– les photorécepteurs :
– couche des articles externes des photorécepteurs (2) ;

– membrane limitante externe (3) ;

– couche nucléaire externe (corps cellulaires des photorécepteurs) (4) ;

– les cellules bipolaires :
– couche plexiforme externe (5) ;

– couche nucléaire interne (6) ;

– couche plexiforme interne (7) ;

– les cellules ganglionnaires :
– couche ganglionnaire (8) ;

– couche des fibres nerveuses optiques (9) ;

– la limitante interne (10).

image

Fig. 2-3 Couches rétiniennes et distribution des principales cellules rétiniennes.


1. Épithélium pigmentaire rétinien. 2. Articles externes des photorécepteurs. 3. Membrane limitante externe. 4. Couche nucléaire externe (corps cellulaires des photorécepteurs). 5. Couche plexiforme externe. 6. Couche nucléaire interne. 7. Couche plexiforme interne. 8. Couche des noyaux des cellules ganglionnaires. 9. Couche des axones des cellules ganalionnaires. 10. Limitante interne.


Nature des cellules rétiniennes : épithélium pigmentaire, unistratifié et jointif (gris-noir) ; photorécepteurs : cônes (rouge, vert, bleu ciel) et bâtonnets (orange) ; cellules horizontales (jaune) ; cellules bipolaires (autre couleur que orange mais alternance clair et foncé) ; cellules amacrines (rose) ; cellules ganglionnaires (bleu clair et bleu foncé) ; cellules de Müller (brun).


Sur la droite, une distribution verticale des cellules gliales (cellules de Müller), bipolaires et ganglionnaires est représentée, correspondant à la rétine périphérique et, à gauche du schéma, il existe une disposition oblique de ces cellules gliales et neuronales de deuxième et troisième ordres, ce qui correspond au bord de la fovéola.


S, sclère ; SC, couche suprachoroïdienne ; C, choroïde ; CC, couche choriocapillaire ; MB, membrane de Bruch ; V, vitré.


(Cliché : laboratoire d’anatomie et de cytologie pathologiques, CHR de Reims, Pr M. Pluot.)


image

Fig. 2-4 Coupe histologique de la rétine.


a.Macula normale (Collection J. Mawas, Fondation ophtalmologique A. de Rothschild, Paris).b.Dépression fovéolaire, détail des couches internes (Cliché du laboratoire d’anatomie et de cytologie pathologiques, CHR de Reims, Pr M. Pluot.)

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Jun 3, 2017 | Posted by in GÉNÉRAL | Comments Off on 2: Anatomie chirurgicale de la rétine et du vitré

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