une hyperuricémie ;

 certains facteurs locaux, que l’on commence à mieux connaître.

Hyperuricémie

Facteurs locaux

La cristallisation de l’acide urique est également favorisée par des facteurs locaux, ce qui pourrait expliquer l’atteinte privilégiée de la première articulation métatarsophalangienne dans la goutte. On citera notamment une température tissulaire plus basse, un pH sanguin plus bas, une faible vascularisation ou hydratation tissulaire, un traumatisme ou des microtraumatismes répétés, et une arthrose de l’articulation affectée [195, 289, 304, 336, 373, 466].

Déclenchement de l’accès aigu

Il est provoqué :

La phagocytose de ces cristaux par les monocytes/macrophages ou leur interaction par le biais de récepteurs membranaires entraîne l’activation intracellulaire d’une protéine, l’inflammasome (surtout le NLRP3) [71, 290, 346, 347, 375, 536]. Il en résulte une production de divers médiateurs inflammatoires (TNF-α [Tumor Necrosis Factor α], IL-6, IL-8, etc.) mais surtout une transformation de la pro-IL-1β inactive en IL-1β active [221, 347, 436]. Cette cytokine est cruciale dans le développement et la progression de l’inflammation goutteuse. Elle stimule la production de cytokines inflammatoires et de chimiokines, qui recrutent notamment des polynucléaires neutrophiles et amplifient ainsi la cascade inflammatoire aiguë [222].

Résolution spontanée de l’accès aigu

L’accès aigu est spontanément résolutif en quelques jours. Les mécanismes, encore imparfaitement connus, seraient :

Tophus et érosions osseuses

Les érosions osseuses qui s’observent à l’interface os-tophus ont longtemps été assimilées à un simple effet mécanique. En fait, elles semblent résulter d’une altération du turnover osseux avec d’une part une formation excessive d’ostéoclastes [122], d’autre part une diminution de la différenciation des ostéoblastes à partir des cellules mésenchymateuses, notamment en présence d’IL-1 [62, 97].

En fait, le tophus est constitué d’un noyau central cristallin, acellulaire, entouré d’une couronne cellulaire contenant essentiellement des macrophages, des mastocytes, des lymphocytes et des ostéoclastes, elle-même entourée d’une zone fibrovasculaire lâche périphérique. C’est dans la couronne que l’on observe une expression importante d’IL-1 et une augmentation de l’ostéoclastogenèse (stimulation de la maturation des ostéoclastes, expression du RANKL (Receptor Activator of Nuclear factor Kappa B Ligand) par les cellules T et inhibition de l’expression de l’ostéoprotégérine, puissant inhibiteur de la résorption osseuse) [25, 122, 124, 125, 312, 407]. Plusieurs études ont, par ailleurs, objectivé une augmentation des cytokines inflammatoires sériques IL-1β, IL-6 et RANKL (impliquées dans la formation et l’activité des ostéoclastes) chez les patients goutteux [122, 568].

Néoformation osseuse

La goutte se caractérise également par la présence d’une néoformation osseuse (spicules, ostéophytes, appositions périostées, ankylose, ostéocondensation) [127]. En fait, en plus des cytokines associées à la résorption osseuse, le tophus exprime également du TGF-β [124] qui peut contribuer à la néoformation osseuse [271]. D’autres voies (BMP [Bone Morphogenetic Proteins], Wnt [Wingless]) ont été incriminées mais elles nécessitent d’être mieux étudiées [140, 202, 326].

L’hyperuricémie pourrait également favoriser cette néoformation osseuse puisque l’uricémie est corrélée positivement avec la densité minérale osseuse [123, 379]. On citera notamment une prévalence plus faible de l’ostéoporose et des fractures ostéoporotiques en cas d’hyperuricémie [379]. Le mécanisme de cette association reste imparfaitement compris [379].

Accès aigu goutteux

Il s’agit le plus souvent une arthrite aiguë avec douleur intense et tuméfaction articulaire inflammatoire de survenue brutale, volontiers nocturne. La mobilisation de l’articulation est le plus souvent impossible. Des frissons et une fièvre peuvent s’observer. Ces éléments miment parfois une arthrite septique, d’autant qu’un syndrome inflammatoire biologique est fréquemment présent [470]. La ponction intra-articulaire ramène un liquide inflammatoire opalin, rarement puriforme, contenant 2 000 à 5 000 éléments/mm³, parfois davantage (> 50 000/mm³).

Cette arthrite peut être déclenchée par un excès alimentaire ou alcoolique, un jeûne, un traumatisme physique (chaussure trop serrée, marche prolongée, etc.), une situation de stress (intervention chirurgicale, infarctus, etc.), une infection et l’arrêt brutal ou la mise en route de certains médicaments [442]. Elle est parfois précédée de prodromes à type d’irritabilité, d’asthénie, de divers troubles digestifs ainsi que de paresthésies locales.

Cette arthrite est typiquement mono ou oligoarticulaire, rarement polyarticulaire, ce qui pose alors des problèmes de diagnostic différentiel, notamment avec une polyarthrite rhumatoïde. Elle est spontanément résolutive en 5 à 10 jours avec habituellement une restitution ad integrum. Elle évolue par crises entrecoupées de rémissions de plusieurs mois ou années pendant lesquels les patients sont asymptomatiques [323]. Cependant, avec la répétition des accès et en l’absence de thérapeutique adaptée, l’arthrite devient plus insidieuse et peut persister plus longtemps, survenir plus fréquemment et avoir une distribution polyarticulaire. De même, la rémission des symptômes peut être incomplète.

Cet accès aigu présente une prédilection pour les articulations des membres inférieurs (85–90 % des cas) [460], notamment la 1^re articulation métatarsophalangienne (site initial de l’affection dans au moins 50 % des cas), suivie en fréquence de l’articulation interphalangienne et des articulations tarsométatarsiennes [139]. Les articulations médiotarsiennes, les chevilles et les genoux sont également volontiers affectés. L’atteinte des articulations métacarpophalangiennes et interphalangiennes des doigts, des poignets et des coudes s’observe en revanche dans les arthrites de plus longue durée.

Moins souvent, il s’agira d’une bursite (prépatellaire, rétro-olécrânienne, rétrocalcanéenne, de la patte-d’oie) ou d’une ténosynovite aiguë [228].

Goutte tophacée chronique

En l’absence de traitement adéquat, elle se manifeste plusieurs années après le premier accès goutteux (dans les 5 ans chez 30 % des patients) [460]. L’absence d’antécédents d’arthrite aiguë goutteuse est rare et peut être source d’erreurs diagnostiques [252, 282, 295, 411, 565, 572].

La goutte tophacée chronique est caractérisée par la présence de tophus, dépôts tissulaires uratiques dont le développement est corrélé au taux et à la durée de l’hyperuricémie. Ces tophus affectent l’hypoderme, les tendons et leur gaine, les structures articulaires et para-articulaires, et l’os. On les retrouve volontiers au pavillon de l’oreille (surtout l’hélix), dans les régions rétro-olécrânienne, prépatellaire mais également aux mains et aux pieds où ils prédominent sur les faces d’extension. Ils ont typiquement une topographie excentrée et asymétrique par rapport à l’articulation. Ils se traduisent par des tuméfactions de taille progressivement croissante en l’absence de traitement, fermes à la palpation, blanchâtres et indolores (fig. 2.1). L’administration de corticoïdes semble favoriser leur développement en situation intradermique, préférentiellement aux jambes et avant-bras [555]. Ils peuvent s’enflammer, s’ulcérer et se fistuliser en laissant sourdre une bouillie crayeuse. Ces tophus peuvent être responsables :

Ces tophus peuvent régresser sous traitement [109, 126]. Leur mesure clinique ou par l’imagerie peut donc être intéressante pour évaluer l’efficacité thérapeutique.

Autres manifestations

Goutte féminine et du sujet âgé

Les femmes et les sujets âgés (> 65 ans) ne présentent pas l’évolution habituelle de la goutte et peuvent développer des tophus comme manifestation initiale de la maladie [196]. Ils ont plus souvent une maladie évoluée au moment du diagnostic avec notamment plus de tophus, une atteinte plus fréquente du membre supérieur et du rachis et une atteinte volontiers d’emblée polyarticulaire [57, 137, 196, 519]. On signalera également une atteinte préférentielle des articulations interphalangiennes distales (IPD) déjà affectées par l’arthrose.

Par ailleurs, les sujets ayant bénéficié d’une transplantation présentent également une évolution plus rapide de leur goutte [196].

Accès aigu

En cas d’arthrite aiguë goutteuse, les radiographies sont le plus souvent normales. Un épanchement intra-articulaire ou un œdème périarticulaire non spécifique est parfois noté.

Goutte tophacée chronique

Les signes radiographiques sont de survenue tardive dans l’évolution de la goutte. Ils comportent (encadré 2.2) :

Pied

L’atteinte la plus caractéristique est celle de la 1^re articulation métatarsophalangienne. Au départ, les érosions se traduisent souvent par une simple irrégularité de la corticale. Elles sont à rechercher sur les faces médiale et dorsale de la 1^re tête métatarsienne (cliché de trois quarts) (fig. 2.2). Une tuméfaction des parties molles peut être objectivée en regard. Avec le temps, les érosions et les tophus intraosseux ou des tissus mous se développent, contrastant avec un interligne longtemps conservé. Cependant, l’ouverture des tophus dans l’articulation peut aboutir à un pincement marqué ou une destruction de l’interligne (fig. 2.12), avec parfois évolution vers une ankylose.

On citera également l’atteinte fréquente et évocatrice d’un sésamoïde, parfois isolée, le tophus intraosseux pouvant alors mimer une tumeur (fig. 2.15) [324]. Les autres articulations métatarsophalangiennes (notamment du 5^e rayon) et interphalangiennes peuvent également être affectées. L’atteinte tarsométatarsienne et médiotarsienne est évocatrice lorsque de larges érosions sont objectivées (fig. 2.16). On retiendra les constructions enthésophytiques et ostéophytiques de la face dorsale du pied à l’origine du classique « pied hérissé » de profil (fig. 2.9) et les enthésophytes rétro et sous-calcanéens parfois extrêmement marqués (fig. 2.17). Un volumineux tophus peut également être responsable de la destruction de plusieurs os du tarse (fig. 2.13). L’atteinte de la cheville est plus rare et se traduit par des lacunes malléolaires et des constructions ostéophytiques. Les dépôts uratiques peuvent également entraîner des épaississements tendineux, notamment du tendon calcanéen, détectables en radiographie (fig. 2.17).

Genou

Le diagnostic peut être évoqué devant de volumineuses encoches des contours fémoraux (périphériques ou de l’échancrure) et tibiaux, de grosses lacunes intraosseuses (pouvant mimer une tumeur ou une géode pseudo-kystique) contrastant avec l’absence de pincement articulaire (fig. 2.18), ou des tophus denses des tissus mous [565]. L’atteinte de la patella est également fréquente, surtout lorsqu’il s’agit d’érosions ou de proliférations osseuses antérieures réactionnelles à la présence de tophus prépatellaires (fig. 2.19). Un tophus intrapatellaire est possible et peut se fracturer [92, 167, 389]. Le tophus peut également intéresser une patella bipartite [166, 292, 533].

Main et poignet

Cette atteinte se voit dans les formes évoluées et dans les gouttes favorisées par la prise de diurétiques [18]. Elle intéresse essentiellement les articulations interphalangiennes, à un moindre degré les articulations métarcarpophalangiennes, le carpe et les articulations carpométacarpiennes (fig. 2.4, 2.7, 2.10, 2.11 et 2.20) [94, 221, 224, 235, 282, 289]. L’asymétrie de l’atteinte, l’absence de raréfaction osseuse et la présence de tophus denses et excentrés sont caractéristiques du diagnostic. Une ankylose, notamment du carpe, peut s’observer dans les formes très évoluées (fig. 2.14). Un volumineux tophus détruit parfois les os du carpe, notamment ceux du bord ulnaire.

Coude

Une bursite rétro-olécrânienne est fréquente, de même que des érosions et proliférations osseuses (fig. 2.21) [89].

Autres articulations

Elles sont exceptionnellement affectées de façon isolée. L’atteinte de l’épaule et de la hanche est rare et se traduit par une tuméfaction des parties molles, des érosions osseuses, des lésions pseudo-kystiques et/ou des proliférations osseuses. Celle de la symphyse pubienne et des articulations sacro-iliaques est responsable d’un aspect irrégulier et festonné des berges articulaires (fig. 2.22). Le rachis est plus souvent affecté que ce qui était initialement suggéré [295]. Des érosions de l’odontoïde, des plateaux vertébraux et des articulations zygapophysaires, des pincements discaux et des subluxations vertébrales ont été signalés [43, 58, 181, 198, 287, 365, 411, 520, 538, 544, 558, 567, 590]. Enfin, on notera l’atteinte extrêmement rare des articulations temporomandibulaires [54, 524], cricoarythénoïdiennes, costochondrales, manubriosternales, sternoclaviculaires et acromioclaviculaires [240, 350].

Échographie

L’échographie peut permettre d’objectiver (encadré 2.3) :

 des tophus (fig. 2.15 et 2.23). Ils sont typiquement hyperéchogènes en raison de la présence de multiples micro ponctuations hyperéchogènes, ce qui est très évocateur du diagnostic [183, 184, 225, 302, 381, 401, 492, 540, 577, 579]. Ils sont souvent hétérogènes et peuvent contenir des calcifications (un tiers des cas) [183]. Lorsqu’ils sont fortement calcifiés, une bande hyperéchogène superficielle avec ombre acoustique peut gêner l’analyse de leur contenu [50, 224]. L’aspect hyperéchogène des tophus, notamment s’il s’y associe des calcifications, permet d’éliminer un nodule rhumatoïde (plus homogène avec un centre plus hypoéchogène) et d’autres lésions nodulaires [302, 381]. Les tophus sont plus rarement hypoéchogènes, notamment dans les formes moins chroniques [183]. Cet aspect s’expliquerait par la présence de tissu fibreux ou inflammatoire [381].

Fig. 2.23 Goutte tophacée chronique.
Tophus (flèches) chez des patients différents. a. Hyperéchogène homogène. b et c. Hyperéchogène hétérogène (avec érosion osseuse : grande flèche). d. Atténuant.

Les tophus sont fréquemment multiples, formant une masse granuleuse de contours mal définis. Ils peuvent cependant être uniques [183]. Dans la moitié des cas, ils sont entourés d’un halo hypoéchogène qui correspond probablement à la zone fibrovasculaire périphérique décrite en histologie (cf. page 25) [183, 357]. Une hypervascularisation périphérique est parfois détectée en mode Doppler énergie [216]. Enfin, une érosion de l’os en regard peut être observée, ce qui constitue un argument supplémentaire vis-à-vis du diagnostic.

L’échographie est plus sensible que l’examen clinique et les radiographies pour la détection des tophus. Ceux-ci peuvent être recherchés à la 1^re articulation métatarsophalangienne (faces médiale et dorsale), aux tendons quadricipitaux, patellaires, calcanéens et tibial antérieur et sous les ligaments collatéraux du genou. On signalera que les tophus sont rarement intratendineux ; ils se développent plus volontiers autour, en les enveloppant [182] ;

 un signe du double contour. Il correspond à la présence d’une bande hyperéchogène irrégulière recouvrant la face superficielle du cartilage hypoéchogène (fig. 2.24) [188, 189, 405, 540, 577]. Il témoignerait de la présence d’une fine couche de cristaux d’urate monosodique [357]. Ce signe s’observe notamment à la face dorsale et surtout plantaire de la 1^re MTP et au niveau de la trochlée en flexion maximale [404–406]. Il est moins bien visualisé lorsque les cartilages sont endommagés, notamment par de l’arthrose [404–406]. Un signe du triple contour a rarement été rapporté en cas d’association d’une goutte et d’une chondrocalcinose [88].

Fig. 2.24 Goutte tophacée chronique.
Signe du double contour (flèches) : coupe sagittale de la face plantaire de la tête du 2^e métatarsien en position neutre (a) et en flexion dorsale (b), coupe axiale de la trochlée fémorale (c).

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