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Fractures et traumatismes de la cheville

A. Journe

Définition

Les traumatismes de la cheville représentent 20 % des traumatismes de l’enfant. Ils surviennent le plus souvent lors d’activités sportives. Il s’agit en règle générale de lésions mineures, comme le décollement épiphysaire de l’extrémité inférieure du péroné, et plus rarement d’entorse bénigne de la cheville. Les fractures de cheville sont rares et touchent essentiellement les garçons de 11 à 15 ans. Elles intéressent de façon isolée ou associée le tibia, le péroné et l’astragale. Il peut s’agir de fractures extra-articulaires pouvant toucher le cartilage de conjugaison, ou la métaphyse et de fractures articulaires plus graves touchant généralement le cartilage de conjugaison et le cartilage articulaire, entraînant ainsi un risque d’épiphysiodèse et d’arthrose post-traumatique. Les séquelles peuvent alors être importantes sur une articulation soumise à de fortes contraintes biomécaniques sur une surface de petite taille. Les lésions dépendent du mécanisme lésionnel et de l’âge de l’enfant car elles dépendent de la maturation osseuse des cartilages de croissance.

Physiopathologie

Croissance de la cheville

Les cartilages de croissance de l’extrémité inférieure du tibia et du péroné participent à 45 % de la croissance du squelette jambier. À la naissance, les deux épiphyses péronière et tibiale sont cartilagineuses. Le noyau d’ossification secondaire du tibia apparaît entre 3 mois et 1 an et celui du péroné entre 6 mois et 3 ans. La fermeture du cartilage de croissance du tibia survient chez la fille entre 12 et 14 ans et chez le garçon entre 15 et 18 ans. Cette fusion s’effectue pendant une durée de 18 mois de médial en latéral et précède celle du péroné. La fusion asymétrique du cartilage de conjugaison est responsable de fractures particulières chez l’adolescent, telles que les fractures de Tillaux et les fractures triplanes dont le trait de fracture siège à la jonction cartilage de croissance ouvert-cartilage fermé.

Caractéristiques anatomiques de la cheville

La résistance mécanique de la plaque de croissance est inférieure à celle des structures avoisinantes telles que l’os, la capsule, les tendons et ligaments, ce qui explique la fréquence des décollements épiphysaires, l’absence de diastasis tibio-péronier et la rareté des entorses de cheville. De plus, les métaphyses sont fragiles car constituées d’os spongieux, ce qui explique ainsi la fréquence des atteintes métaphysaires.

Mécanismes lésionnels

Il s’agit le plus souvent d’un traumatisme indirect de la cheville en varus forcé. L’intensité et le mécanisme déterminent le type lésionnel.

Classification

Les lésions ligamentaires : elles sont plus rares chez l’enfant car les zones de croissance sont plus fragiles que les complexes ligamentaires mais leur fréquence augmente à l’adolescence. Il faut distinguer les entorses bénignes, simples élongations ligamentaires, et les entorses graves avec des ruptures ligamentaires complètes.

Les fractures et décollements épiphysaires : ils sont les plus fréquents. La classification de Salter et Harris sépare les différents types lésionnels selon la nature de la lésion du cartilage de conjugaison, elle présente un intérêt pronostic :

• type 1 : décollement épiphysaire pur ;

• type 2 : décollement épiphysaire + fracture de la métaphyse ;

• type 3 : décollement épiphysaire + fracture de l’épiphyse ;

• type 4 : décollement épiphysaire + fracture de la métaphyse et de l’épiphyse ;

• type 5 : lésion par compression du cartilage de conjugaison.

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