Chapitre 18 Accouchement normal en présentation du sommet
Rappels
L’accouchement nécessite le passage de trois obstacles :
Les passages du col et du bassin se font sous l’influence des contractions utérines et peuvent être simultanés.
L’expulsion se fait sous l’influence des contractions utérines renforcées par la poussée abdominale maternelle.
Bassin materne (figure 18.1)
Bassin osseux
La ceinture pelvienne est un anneau ostéoarticulaire symétrique constitué de quatre pièces osseuses et de quatre articulations :
Figure 18.1 Les diamètres du bassin.
L’accouchement par voie basse est conditionné par la forme et les dimensions du bassin maternel.
Les valeurs moyennes des différents diamètres du bassin maternel sont les suivantes :
La ceinture pelvienne a la forme d’un entonnoir à grande base supérieure faisant communiquer la grande cavité abdominale avec le pelvis à travers le détroit supérieur (DS).
La filière pelvienne obstétricale doit être décrite selon trois étages :
Détroit supérieur
C’est le « cylindre d’engagement » de Demelin.
Le promontoire surplombe la symphyse pubienne de 8 à 9,5 cm.
Le DS est rétréci dans le plan sagittal par la saillie du promontoire, il a la forme d’un cœur de carte à jouer 
. On retiendra que l’axe du DS est oblique en arrière et en bas : il vise l’interligne sacrococcygien.
Excavation pelvienne
Entre le cylindre d’engagement et l’orifice inférieur du bassin, l’excavation ou canal pelvien est formée par la face antérieure du sacrum et du coccyx et par la face postérieure du pubis. Sa section circulaire est de diamètre constant au niveau de tous les plans (environ 12 cm).
On distingue, à l’union du tiers inférieur et des deux tiers supérieurs, un plan oblique en bas et en avant passant par les deux épines sciatiques : c’est le détroit moyen (DM).
Détroit inférieur (DI)
C’est l’orifice inférieur du canal pelvien, défini comme l’espace compris entre le plan du DM et les plans du DI.
Cet espace est un prisme triangulaire :
Bassin mou
Ces éléments se laissent distendre et constituent un tube ouvert en avant et en haut, ayant la forme d’une boutonnière médiane antéropostérieure.
Mobile fœtal
Le fœtus, pelotonné sur lui-même, constitue un ovoïde à deux pôles : l’un pelvien, l’autre céphalique.
Tête fœtale
La tête fœtale a une forme ovoïde dont la petite extrémité correspond au menton et la grosse à l’occiput (figure 18.2).
Utérus
L’utérus gravide comprend trois parties : le corps, le segment inférieur (portion propre à la gravidité) et le col (qui comprend lui-même deux orifices : un externe et l’autre interne).
Le corps, en fin de grossesse, a la forme d’un ovoïde à grosse extrémité supérieure. Son axe dépend de la tonicité de la paroi abdominale antérieure. Chez la femme en décubitus, l’axe de la poussée utérine est un peu incliné vers l’avant par rapport à l’axe du détroit supérieur. Dans le plan frontal, l’utérus est fréquemment incliné du côté droit, subissant un mouvement de rotation sur son axe vertical, sa face antérieure étant dirigée en avant et à droite (dextrorotation).
L’utérus est constitué de trois tuniques :
Contraction utérine
La contraction utérine est la force motrice de l’accouchement ; elle entraîne la dilatation du col utérin et la traversée de la filière pelvienne par le fœtus.
Moyens d’étude
L’étude mécanique de la CU est d’usage courant en obstétrique grâce aux moniteurs qui permettent les enregistrements simultanés du rythme cardiaque fœtal et des contractions utérines.
Rôle et effets de la contraction utérine
Formation et ampliation du segment inférieur
Formation temporaire n’apparaissant qu’au 3e trimestre de la grossesse, le segment inférieur est développé entre le corps et le col aux dépens de l’isthme utérin.
En fin de travail, il mesure 10 cm et son épaisseur n’est que de quelques millimètres.
Son rôle fondamental est de recueillir la force de la contraction utérine et de la diriger sur le col. Peu vas- cularisé et limité en haut par la zone de décollement du péritoine vésico-utérin, il présente également un intérêt chirurgical fondamental : c’est la zone d’incision des césariennes segmentaires transversales.
Effacement et dilatation du col utérin
Le col utérin reste fermé durant la grossesse normale.
Les CU du travail entraînent :
Formation de la poche des eaux
Au cours du travail, les membranes se décollent. La poche des eaux ainsi constituée est la portion des membranes découverte par la dilatation du col.
Accouchement normal
Les différentes étapes du travail sont résumées dans le tableau 18.1.
Tableau 18.1 Les différentes étapes d’un accouchement normal.
| Étape du travail | Période | Durée |
|---|---|---|
| Première | Depuis le début du vrai travail jusqu’à la fin de la dilatation du col de l’utérus (dilatation cervicale). | 6 à 18 heures chez la primipare et 2 à 10 heures chez la multipare. |
| Deuxième | Depuis la fin de la dilatation du col de l’utérus à la naissance de l’enfant (descente de la présentation et expulsion). | 6 à 18 heures chez la primipare et 2 à 10 heures chez la multipare. |
| Troisième | De la naissance de l’enfant jusqu’à l’expulsion du placenta (délivrance). | 5 à 30 minutes. |
| Quatrième | De la délivrance jusqu’à la stabilisation des constantes maternelles. | Environ 2 heures. |
Première étape du travail
Définition
La première étape du travail correspond à la période de dilatation du col utérin.
Le début du travail est souvent précédé par la perte du « bouchon muqueux » (écoulement de glaires épaisses et brunâtres par la vulve). Il est marqué par l’apparition de contractions utérines régulières, rythmées et douloureuses dont l’intensité et la fréquence vont en augmentant et qui s’accompagnent de modifications du col utérin.
Le diagnostic de début de travail repose sur :
Dans certains cas on devra faire la différence entre vrai et faux travail (tableau 18.2).
Tableau 18.2 Caractéristiques comparées du vrai et du faux travail.
| Signes cliniques | Vrai travail | Faux travail |
|---|---|---|
| Douleurs des CU | Régulières | Irrégulières |
| Intervalle entre les CU | Diminue graduellement | Stable |
| Durée et intensité des CU | Augmente progressivement | Stable |
| Siège de la douleur | Dos et abdomen | Surtout abdominal |
| Effet de la marche | Augmentation de la douleur | Pas de changement |
| Saignement vaginal | Fréquent | Absent |
| Descente de la présentation | Oui | Non |
| Position de la tête fœtale | Fixée entre les CU | Mobile |
| Effet de l’analgésie | Non arrêté par sédation | Souvent aboli |
| Modification du col | Effacement et dilatation | Pas de changement |
La surveillance clinique et paraclinique, au minimum toutes les heures, se fonde sur plusieurs paramètres dont les caractères sont reportés sur un graphique appelé partogramme.
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