Évaluation de la vigilance et de l’état de conscience

Cette évaluation est essentielle pour l’appréciation de la gravité et la surveillance d’un traumatisé crânien. Lorsqu’il existe un trouble de la conscience, sa profondeur et son évolution doivent être précisées avec soin. À cet effet, l’échelle du coma de Glasgow est généralement utilisée (cf. chapitre 5). Un traumatisme crânien grave est défini par un score de Glasgow inférieur ou égal à 8, chez un patient ayant les yeux fermés, après correction des fonctions vitales. L’hospitalisation d’un traumatisé crânien grave doit se faire dans une structure disposant d’un service de réanimation, d’un scanner et d’un avis neurochirurgical.

La notion d’un intervalle libre suivi d’une aggravation des troubles de la conscience suggère une complication à type d’hématome intracrânien dont l’évacuation peut être une urgence neurochirurgicale.

Certains blessés, alors qu’ils n’ont pas, ou qu’ils n’ont plus, de troubles manifestes de la vigilance, présentent un niveau de conscience anormal se traduisant par un état confusionnel. D’autres, dont l’état de conscience paraît normal, oublient cependant au fur et à mesure les événements auxquels ils participent : souvent méconnu, ce trouble se manifestera ultérieurement par une période d’amnésie post-traumatique parfois prolongée.

Fonctions végétatives

La pression artérielle, la fréquence du pouls et de la respiration, la température doivent être notées d’emblée, puis surveillées et notées à intervalles rapprochés. Dans l’immédiat, les troubles végétatifs doivent être corrigés dans la mesure du possible en raison de l’influence aggravante sur l’état cérébral des perturbations circulatoires et respiratoires.

Le maintien de la perméabilité des voies aériennes est un élément particulièrement important pour éviter qu’une hypoxie ne vienne majorer la souffrance cérébrale. Dans le cas d’un traumatisme crânien grave, une intubation trachéale avec ventilation contrôlée doit être instituée dès la phase initiale.

Examen neurologique

L’examen neurologique recherche des signes de souffrance cérébrale focale. Bien souvent, l’existence de trouble de la conscience ne permet pas un examen neurologique traditionnel. Même dans ces cas, toute une série de renseignements peut être obtenue. Il faut noter en particulier le caractère symétrique ou non de la motilité tant spontanée que provoquée par les stimulations douloureuses (pression sus-orbitaire ou pression du lit unguéal avec un stylo), l’attitude du blessé, qui peut être celle d’une rigidité de décérébration plus ou moins typique. L’existence d’une paralysie faciale, centrale ou périphérique peut généralement être reconnue grâce à la grimace provoquée par la manœuvre de Pierre Marie et Foix.

L’examen oculaire doit être particulièrement rigoureux : recherche d’une asymétrie pupillaire, d’une mydriase uni- ou bilatérale, du réflexe photomoteur direct et consensuel. La lésion d’un nerf optique peut être reconnue précocement, sans la coopération du blessé, lorsque d’un côté l’abolition du réflexe photomoteur direct contraste avec la conservation du réflexe consensuel. Même s’il existe des troubles importants de la vigilance, l’observation des mouvements spontanés et réflexes des yeux peut permettre de déceler une paralysie oculomotrice. Enfin, il est nécessaire d’examiner et de surveiller l’état du fond d’œil.

Crises d’épilepsie précoces

Des crises partielles ou généralisées peuvent survenir précocement, dans les heures ou les premiers jours suivant un traumatisme crânien. Elles succèdent parfois à un traumatisme crânien léger, notamment chez l’enfant, mais on les observe le plus souvent à la suite des traumatismes graves. Par leur répétition, et au maximum lorsqu’il s’agit d’un état de mal, elles peuvent contribuer à majorer le coma et les troubles végétatifs. La fréquence de ces crises d’épilepsie précoces est de l’ordre de 4 % pour l’ensemble des traumatismes crâniens, s’élevant à 7 % lorsqu’il existe une fracture, à 10 % dans les cas comportant un trouble de la conscience durable ou une hémorragie méningée, à 20 % lorsqu’il existe un hématome intracrânien.