Chapitre 17 Accompagnement et direction du travail

F. Paris

La direction du travail correspond traditionnellement à l’usage de deux mesures destinées à corriger ou faciliter l’évolution de l’accouchement. Ces techniques sont l’amniotomie et l’administration d’ocytociques. Certains incluent l’analgésie péridurale dans les techniques de direction du travail. Les thérapeutiques employées ne doivent en aucun cas nuire à la patiente et au fœtus. C’est pourquoi ces méthodes engagent la responsabilité de l’équipe qui les pratique, et chaque agent recourant à ces moyens se doit de maintenir ses connaissances en matière d’utilisation de chaque méthode (indications, contre-indications, effets généraux et spécifiques, posologie, mode d’administration) et de transmettre une information éclairée à la patiente et à son accompagnant.

L’accompagnement du travail correspond à l’ensemble des mesures qui vont être proposées pour entourer le couple et humaniser la naissance.

Différents moyens utilisés

Moyens non médicamenteux

Positions facilitant la naissance

Le but est de favoriser la verticalisation et la mobilisation du bassin afin d’obtenir une meilleure concordance des axes entre le bassin osseux, le mobile fœtal et la poussée utérine.

On utilise largement la déambulation et la douche ou le bain, lorsque la douleur des contractions le permet, pour se donner une période d’expectative avant d’introduire d’autres méthodes plus invasives. D’autres positions peuvent être adoptées si l’équipement approprié est disponible : les mouvements sur ballon, les étirements et les positions assises ou allongées aménagées. Ces méthodes peuvent être utilisées tout au long du travail en veillant à une surveillance correcte de l’état de santé de la mère et du fœtus et grâce à une bonne connaissance de la part de l’équipe des techniques utilisées.

Rupture artificielle des membranes ou amniotom’n [1]

La rupture artificielle des membranes induit trois effets : un meilleur contact entre le col et la présentation, un raccourcissement des fibres myométriales, et une augmentation brutale de la synthèse des prostaglandines au niveau de l’utérus gravide. Ces prostaglandines jouent un rôle essentiel dans l’activité myométriale contractile et dans le mûrissement du col. L’amniotomie réduit la durée du travail significativement à condition qu’elle soit effectuée à une dilatation cervicale au moins égale à 3–4 cm. Lorsqu’elle est effectuée plus précocement en cas de déclenchement artificiel du travail, elle permet d’induire le travail en l’associant à l’administration d’ocytociques.

Néanmoins l’amniotomie comporte plusieurs inconvénients :

– elle ouvre la cavité amniotique aux germes pathogènes vaginaux ;

– elle peut favoriser la survenue d’anomalies du rythme cardiaque fœtal.

C’est pourquoi il est nécessaire lors de sa réalisation de prendre certaines précautions vis-à-vis du risque infectieux par une toilette vulvopérinéale, l’utilisation de matériel stérile et le port de masque chirurgical pour la prévention de l’infection à streptocoque A. Elle est réalisée lors d’un toucher vaginal grâce à un amniotome glissé le long des doigts vaginaux, qui va perforer les membranes lors d’une contraction utérine après avoir vérifié, au contact des doigts, l’absence de vaisseaux sur celles-ci. Lorsque la présentation est haute, il faut alors prendre soin d’effectuer une pression sur le fond utérin avant une contraction, puis la maintenir pendant la contraction, afin de favoriser le contact entre le col et la présentation. L’amniotomie est alors réalisée à l’aiguille, en contrôlant le flux de liquide par les doigts vaginaux, la main faisant bouchon à l’entrée du vagin. On ne relâche la pression sur le fond utérin que progressivement en s’assurant de la descente de la présentation et on ne retire la main que lorsque l’écoulement du liquide amniotique s’est tari.

Moyens médicamenteux

Traitements allopathiques

Ocytocine [2]

En 1953, grâce à la découverte de l’ADN, Du Vigneaud et Tuppy ont synthétisé l’ocytocine artificiellement par génie génétique. Cette découverte a permis de créer une ocytocine synthétique proche de l’hormone ocytocique post-hypophysaire naturelle. Elle est commercialisée sous le nom de Syntocinon (à conserver à une température comprise entre 2 et 8 °C). Son effet est d’augmenter la fréquence et l’intensité des contractions utérines, donc les succès d’accouchement par voie basse, et de diminuer la durée du travail.

Le Syntocinon s’utilise par voie intraveineuse à doses croissantes avec système de chronodiffusion à type de pompe volumétrique. Le débit de départ recommandé est de 2,5 mUI/min (soit 1 ampoule de 5 UI diluée dans 500 mL de soluté isotonique et administrée au débit de 15 mL/h ou 5 gouttes/min). Ce débit est augmenté par paliers de 2,5 mUI toutes les 20 min jusqu’à obtention d’une dynamique utérine jugée satisfaisante, sans dépasser le débit de 120 mL/h soit 20 mUI. En perfusion intraveineuse continue, la réponse utérine est progressive et atteint un plateau en 20 à 40 min à doses appropriées. Son délai d’action est court, inférieur à 1 min par voie intraveineuse, ainsi que sa demi-vie de 3 à 17 min. Par ses effets sur la dynamique utérine, le Syntocinon peut engendrer des anomalies du rythme cardiaque fœtal.

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