Chapitre 16 Prise en charge de la douleur au cours du travail et de l’accouchement
Anatomie et physiologie de la douleur lors de l’accouchement
Douleur perpartum
Les différentes composantes de la douleur du travail obstétrical
Les douleurs de l’accouchement se définissent, comme la plupart des phénomènes douloureux, empreintes d’une extrême variabilité. Extrême variabilité au cours même de l’accouchement (elles s’amplifient de la phase de dilatation du col à celle d’expulsion), et extrême variabilité interindividuelle. La douleur naît de sensations, véhiculées par des voies nerveuses périphériques puis centrales, mais il est important de comprendre que la perception douloureuse est un phénomène complexe ne répondant pas aux seules règles de la neuroanatomie. De nombreux autres facteurs interviennent au cours du vécu douloureux comme par exemple : antécédents de vécu douloureux (traumatismes abdominaux ou péri- néaux), imaginaire de la naissance et maturité de ce concept chez la patiente (permettant l’acceptation de cette douleur ou non), anxiété et angoisse, fatigue physique et psychique, nécessités culturelles du vécu de la douleur, influence de l’environnement humain social, etc. Il serait par conséquent illusoire de croire que traiter la douleur obstétricale se résumerait à interrompre la transmission sensitive de manière plus ou moins intense. La prise en charge de la perception douloureuse obstétricale réside principalement dans l’association simultanée d’une prise en charge psychologique complète, intégrée à des techniques anesthésiques souvent nécessaires. Pour comprendre les techniques, nous étudierons les éléments neuroanatomiques intervenant au cours du travail.
Physiopathogenèse des douleurs du travail obstétrical et neuroanatomie
Les voies nerveuses transmettant les sensations douloureuses de la première période du travail sont des fibres C qui cheminent avec les fibres sympathiques de l’utérus. Ces fibres nerveuses sont anastomosées avec d’autres fibres du système nerveux végétatif autour du col et de l’utérus pour former le plexus hypogastrique inférieur. De ce plexus, les fibres accompagnent les fibres sympathiques et traversent successivement les nerfs hypogastriques, le plexus hypogastrique supérieur, le plexus aortique et la chaîne sympathique lombaire. Au début du travail, ce sont surtout les racines T11 et T12 qui sont stimulées, puis lorsque les contractions utérines deviennent plus intenses, les racines adjacentes T10 et L1 sont également intéressées (figure 16.1). Il est admis que l’innervation parasympathique n’intervient pas dans la transmission des stimuli nociceptifs dus aux contractions utérines ou à l’étirement du col.
Les douleurs de la phase d’expulsion sont liées à la distension de la filière génitale et du plancher pelvien. L’innervation des structures responsables dépend essentiellement des racines S2, S3 et S4 par l’intermédiaire du nerf pudendal (nerf honteux interne) et de ses branches (figure 16.2). Cependant, d’autres nerfs participent à l’innervation des plans superficiels du périnée (figure 16.3), expliquant l’insuffisance du seul blocage du nerf pudendal dans certaines manœuvres obstétricales : le nerf cutané postérieur de la cuisse (S1, S2, S3), le nerf ilio-inguinal (L1) et le rameau génital du nerf génitocrural (L1, L2).
Figure 16.2 Innervation sensitive concernée lors du travail obstétrical.
Source : Haberer JP, Diemunsch P, Anesthésie obstétricale, généralités. Encyclopédie Médico-Chirurgicale Anesthesie-réanimation ; 36-595-A-10.
Figure 16.3 Innervation du périnée.
Source : Haberer JP, Diemunsch P, Anesthésie obstétricale, généralités. Encyclopédie Médico-ChirurgicaleAnesthesie-réanimation ; 36-595-A-10.
Comme toute douleur viscérale, les douleurs de l’accouchement s’accompagnent souvent d’une projection vers des zones cutanées situées à distance de la stimulation initiale, vers la paroi abdominale ou vers les lombes. Certaines douleurs sont liées à une pression directe du mobile fœtal sur les organes adjacents et à un étirement ou à une compression des structures nerveuses comme le plexus lombosacré. Ces phénomènes compressifs sont à l’origine de douleurs continues, non rythmées par les contractions et localisées préférentiellement au niveau lombaire.
Anesthésie périmédullaire : la référence
Anesthésie périmédullaire et médullaire : généralités
Anatomie et principes de fonctionnement de la technique
La grande efficacité de l’analgésie médullaire et périmédullaire réside dans la proximité soit de la moelle soit indirectement de l’ensemble des racines nerveuses dès leur sortie de la moelle épinière.